Domů   Hledej   Mail   Webmaster

CHLAMYDIÓZA A DRÁŽDIVÝ KAŠEL

MUDr. Igor Marek

V běžném provozu ORL ambulance tvoří nezanedbatelnou část klientů pacienti trpící dráždivým kašlem. Tento článek je zaměřen na jednu z příčin dráždivého kašle, která byla identifikována teprve nedávno - infekci patogenem Chlamydophila pneumoniae. Část lékařské obce tuto možnost ještě nezahrnuje do svých diferenciálně diagnostických úvah, v lepším případě tápe v interpretaci výsledků laboratorních testů, jakož i v terapii. Téma je stále horké a navíc se vyvíjí – článek se snaží shrnout a systematizovat informace, které jsem načerpal účastí na II. KONFERENCI „CHLAMYDIOVÁ INFEKCE – ZÁKEŘNÝ NEPŘÍTEL“, pořádané letos v červnu v Olomouci.

Agens

Chlamydophila pneumoniae patří do čeledi Chlamydiaceae. Čeleď obsahuje 2 rody – rod Chlamydia (významná chl. trachomatis ) a rod Chlamydophila (chl. pneumoniae, psittaci,….). Jedná se o gramnegativní obligátní intracelulární parazity s nekompletní buněčnou stěnou.  Jsou schopny makromolekulární přeměny, nemají ale vlastní systém tvorby ATP.  To je důvod, proč nemohou metabolizovat bez hostitelské eukaryontní buňky – jedná se o energetické parazity.  Jednotlivé druhy obou rodů mají množství sérotypů s odlišnou virulencí.

Chlamydie mají unikátní rozmnožovací cyklus – po adhezi infekčního tzv. elementárního tělíska k citlivé buňce je toto tělísko fagocytováno.  Ve fagolysozomu nastává přeměna elementárního tělíska na neinfekční tělísko retikulární.  Z retikulárního tělíska vzniká v další fázi opět až 10 000 infekčních elementárních tělísek. Tyto se se zánikem hostitelské buňky uvolňují do prostředí.  Celý tento proces trvá 48 -72 hodin.  V poslední době se množí důkazy o perzistujících formách agens (tzv. aberantní tělíska), jimž zřejmě vděčíme za perzistentní a chronické formy onemocnění. Komplikovaný způsob života i rozmnožování je chlamydiím dobrou ochranou proti imunitním mechanizmům organizmu i zásahům medicíny.

Klinika a epidemiologie

Infekce  Chlamydophillou pneumoniae (dále jen Cpn) se šíří primárními tělíska cestou kapénkové infekce a přímým kontaktem.  Patogen proniká do organizmu sliznicí dýchacích cest, kde se odehrává primoinfekt. Onemocnění způsobená Cpn jsou nejčastější ve věku mezi 10 a 20 rokem života a u lidí nad 60 let, onemocnět lze však v jakémkoliv věku.  Po prodělaném onemocnění nevzniká dlouhodobá imunita, navíc existuje velké množství sérotypů Cpn – jedinec tedy může onemocnět opakovaně,  a to i v poměrně krátkých časových intervalech.

·         Akutní infekce probíhá nejčastěji pod obrazem zánětu plic – Cpn způsobuje asi 10% tzv. komunitních pneumonií.  Část infektů probíhá pod obrazem rhinosinusitidy, faryngitidy, laryngitidy či tracheitidy.

·         Perzistentní formy zánětu (infekt trvající déle než 3 týdny) se projevují snížením intenzity projevů zánětu bez pocitu úplné úzdravy a s občasnými relapsy potíží – nejčastěji bolestmi v krku, rýmou, záchvaty kašle, pocením a subfebriliemi.  Pacient je silně únavný až schvácený, udává ztrátu vitality a výkonu.

·         Chronické formy zánětu mohou být dle posledních výzkumů významným etiologickým faktorem u mnoha jiných onemocnění  - v rámci dýchací i jiných tělních soustav.  Je víceméně prokázána souvislost mezi chlamydiózou a indukcí bronchiálního astmatu, eventuelně jeho zhoršením.  Jsou podávány důkazy o souvislosti mezi chronickou chlamydiózou a karcinomem plic. Chlamydie byly prokázány v ateromových placích – elevace IgA titrů jsou pokládány za riziko pro vznik infarktu myokardu. Hovoří se o souvislosti mezi chlamydiózou a artralgiemi, fibromyalgickým sy, chronickým únavovým sy, Alzheimerovou chorobou, Guillan-Barré sy,..  Jsou dokladovány případy chlamydiové meningoencefalitidy a myokarditidy.

Cpn a dráždivý kašel

Jsou diagnózy, které u kterých je možno provést symptomatickou diagnózu „ode dveří“, jen málo jich ale lze udělat přes zavřené dveře čekárny. Mezi tyto se řadí diagnóza často uzavíraná jako „syndrom dráždivého kašle“ nebo třeba „tracheitis protrahens“.   Po vyloučení plicní a kardiální příčiny internistou je pacient standardně odesílán „k vyloučení  ORL příčiny“ na ORL ambulanci. Část pacientů přichází pod tímto klinickým obrazem:

·         Suchý dráždivý kašel trvající aspoň 2 měsíce.  Předchází mu infekt  HCD či DCD, přeléčený často se sporným efektem betelaktamy – i opakovaně. Před infektem se pacient cítil naprosto zdráv, což je v ostrém kontrastu k jeho aktuálnímu stavu – nyní je unavený až schvácený, opocený, mívá myalgie, chce se léčit.

·         Kašel je přítomen celých 24 hodin, expektorace je minimální – charakteristické je čiré sputum s bělavými vločkami. Kašel je častý, úporný, obtěžující.

·         Velmi charakteristická a pacienty zdůrazňovaná je bolestivost nad velkými dýchacími cestami – akcentovaná dýchacími pohyby.

·         U některých pacientů se s nepravidelnými intervaly i několikrát měsíčně objevují bolesti v krku a v nosohltanu, se subfebriliemi  a i horečkami  –  i ostatní projevy  odpovídají  klinicky obrazu akutní virové nasofaryngitidy. Nastupují rychle a stejně rychle  - cca do 48 - hodin odeznívají.

·         RTG PND vyloučí cystu a sinusitidu, občas se nedají vyloučit diskrétní slizniční lemy v antrech.

·         Endoskopie nosu prokazuje jen něco čirého hlenu s bělavými vločkami a sytě růžové až zarudlé sliznice.

·         Nosohltan a hltan je zarudlý a má aktivovaná slizniční lymfatika  - lymfatické granulace pokrývají sliznici celé zadní stěny mesofaryngu (nikoliv tedy jen po stranách, jak tomu bývá u sinusitid). Udává se i časté zarudnutí tvrdého patra a bělavá barva kořene jazyka.

·         Tonzily jsou bez obsahu a povlaků, často klidnější než okolní sliznice.

·         Pacient neudává pyrózu ani regurgitaci, arytenoidy nejeví známky extraezofageálního refluxu.

·         Nitro hrtanu je sytě růžové, nastříklé. Hlasivky jsou růžové či nastříklé. Charakteristická je zostřená slizniční kresba subgloticky – zarudnutí sliznice interkartilaginózních úseků trachey.

·         Na krku mohou být zmnožené uzliny.

·         Výtěry z nosu a z krku vycházejí nejčastěji jako běžná bakteriální flóra HCD, někdy jsou dokonce paradoxně i sterilní - i při správně provedeném odběru v dostatečném časovém odstupu od posledních ATB (6 týdnů).

·         CRP bývá negativní nebo jen kolem hraničních hodnot.

·         Sedimentace je normální nebo jen o lehce zvýšená.

·         V diferenciálním krevním obrazu bývá relativní nebo i absolutní zmnožení monocytů – známka přítomnosti intracelulárního parazita.

·         Bývá přítomna elevace cirkulujících imunokomplexů.

·         Sérologie vylučuje pertusi, parapertusi , mykoplasmozu.

Jestliže pacient odpovídá výše uvedenému klinickému obrazu, je jistě vhodné uvažovat o onemocnění vyvolaném  Cpn.

Diagnostika onemocnění Cpn

 Probíhající onemocnění Cpn lze verifikovat pouze laboratorně.  Laboratorní testy se dělí na přímý průkaz patogenu a nepřímý důkaz pomocí sérologického průkazu specifických protilátek proti antigenům Cpn. 

Je dobré vědět, že specifické Cpn  IgM  se dají obvykle detekovat od 2. do 8. týdne infektu, IgA protilátky od 2. do 10. týdne infektu a IgG protilátky od 6. týdne infektu do 3 let s maximálním titrem cca 12. týden. Dynamika vývoje hladiny protilátek je důležitá ke stanovení správné diagnózy. Akutní infekt verifikujeme kontrolním odběrem s odstupem 2-3 týdnů od prvního. Chronicitu prokazujeme či ověření efektu terapie provádíme kontrolním odběrem cca za 3 měsíce od prvního odběru.

-        Přímý důkaz lze provést ze sputa např. kultivací na tkáňových kulturách (u nás se pro náročnost neprovádí),  PCR testem (např. spolu s testem na ostatní původce komunitních pneumonií CAP – DNA testem).  Existují i další metody – např. s využitím monoklonálních protilátek. Přímý průkaz lze ale u chlamydií provést s pozitivním výsledkem jen v akutní fázi – tzn. v prvních 2-3 týdnech onemocnění. Pro diagnostiku perzistujícího dráždivého kašle je tedy přímý průkaz nepoužitelný!!!

Nepřímý důkaz se dosud nejčastěji provádí metodou :

1.ELISA( stanovuje titr protilátek ve třídách M,A,G) - provádí se test na protilátky proti  

a/rodově specifickému polysacharidu Chlam. sp. Výhodou testu je, že tyto protilátky nastupují rychle (cca do 14 dnů) a poté jejich hladina zase poměrně rychle klesá. Nevýhodou je, že pozitivní výsledek může mít vysoké procento falešných pozitivit z důvodu tzv. zkřížených reakcí.

b/druhově specifickému antigenu Cpn. Má nižší pravděpodobnost zkřížené reakce. U několik měsíců trvajícího dráždivého kašle lze u chlamydiózy očekávat jejich  elevaci v  IgA a IgG, jen vzácně v IgM.

2. Western - blot  - konfirmační test na Cpn , který nevykazuje zkřížené falešně pozitivní reakce.  Nestanoví sice hladinu IgM, k rozhodnutí o zahájení terapie Cpn ale bohatě postačuje zhodnocení titrů IgA, IgG. Test má nižší senzitivitu než ELISA a je dražší.

3.   V dohledné budoucnosti by měl být k dispozici test na chHsp (chlamydiový protein tepelného šoku –„ ch-Heat shock protein“) –  tzn. protein vylučovaný u perzistujících forem chlamydiózy.

4.   Připravují se i testy k určení avidity specifických protilátek – k odlišení akutní a chronické formy infektu.

Pro úplnost uvádím tabulku s interpretacemi jednotlivých výsledků sérologických testů na protilátky proti Cpn:

Terapie:

Zatím není stanoveno jednotné schéma terapie infektu Cpn. Principiálně odlišujeme terapii akutního infektu a infektu perzistujícího. Terapie perzistující formy infektu (týká se syndromu dráždivého kašle)by měla pokrýt aspoň 3 úplné cykly množení  Cpn – doporučuje se v rozsahu 21 dní. Farmakologická terapie se skládá z antibiotické a podpůrné složky.

Atb terapie perzistující či chronické chlamydiózy:

·         Antibiotikem první volby je Azitromycin. Dosahuje díky tzv. „taxiefektu“ suverénně nejvyšší koncentraci účinné látky v  postižené tkáni. U perzistujícího dráždivého kašle je doporučované terapeutické schéma v rozsahu 21 denní terapie následující:

1.       9 dní  azitromycinu v dávce 0,5 g denně              (den 1-9)

2.       6 dní pauza                                                                  (den 10-15)

3.       6 dní terapie azitromycin  v dávce 0,5 g denně   (den  16-21)

Na trh vstupuje preparát Zetamac – 2g azitromycinu s prodlouženým uvolňováním. Tento by měl předchozí schéma nahradit podáním jediné dávky.

·         Antibiotikem druhé volby je doxycyklin. Terapie má probíhat po dobu alespoň 21 dní (možno až 30 dní) v dávce 200 mg denně. Nelze podávat v graviditě a mezi 12 – 18 rokem života.

·         Antibiotikem 3. Volby je  chinolon 2. či 3. generace (u nás ofloxacin, ciprofloxacin).Nelze opět podávát v graviditě a u dětí či mladistvých.

·         Lze uvažovat i o makrolidech (klaritromycin,roxitromycin) podávaných po 21 dní, vzhledem k výhodám azitromycinu  k tomu ale není mnoho důvodů.

·         Některá schémata zahrnují i aplikaci metronidazolu či rifampicinu. V odborných kruzích probíhá bouřlivá diskuze o tzv . Wheldonově –Strattonově protokolu, který spočívá v mnoha měsících podávání antibiotik( roxitromycin, azitromycin, doxycyklin, rifampicin a metronidazol. Výstup z těchto diskuzí není jasný.

Podpůrná terapie:

·        Doporučuje se podávat N-acetyl cystein po celou dobu ATB terapie – snižuje prý možnost adheze primárních tělísek k citlivým buňkám respiračního epitelu.

·         Některé zdroje doporučují podávání systémová enzymoterapie (wobenzym, flogenzym).

·         Jsou referovány pozitivní účinky užívání nespecifické imunostimulace např. kolostrem či preparáty z aloe vera.

Závěr a diskuze:

Cpn  způsobuje - mimo jiné - dráždivý kašel. 

Elevace IgA a IgG protilátek proti Cpn – což je u perzistujícího dráždivého kašle obvyklé - spolu s odpovídající klinikou lékaře opravňuje ke stanovení  dg. chlamydióza - a tím pádem k zahájení odpovídající terapie. Jestliže je navíc elevace i ve třídě IgM, není medicínského dilematu. Jestli léčit nemocné s izolovanou silnou elevací IgG je sporné, tíha rozhodnutí leží na lékaři – měl by zvážit kliniku a hlavně vyloučit jiné možné příčiny kašle.

Lékem první volby je azitromycin.  Doporučené léčebné schéma pro perzistující formy chlamydiózy (s dráždivým kašlem) zní:  Azitromycin 0,5 g jednou denně po 9 dní, poté 6 dní pauza a poté opět Azitromycin 0,5g jednou denně po 6 dní.(Některé zdroje naopak doporučují 6-8 po sobě následujících cyklů terapie 3dny azitromycin 0,5g + 3 dny pauza). Nelze vyloučit další vývoj  pohledu na tuto problematiku. Druhou volbou je doxycyklin a třetí volbou chlorochinolony.

V dohledném časovém horizontu nelze dle odborníků očekávat vznik účinné očkovací látky. Prodělaný infekt navíc nebrání reinfektům.  Zmíněné znamená, že se s Cpn zřejmě, přinejmenším po nějakou dobu, budeme muset naučit žít jako pacienti a i jako lékaři.

Zdroje:

II. KONFERENCE CHLAMYDIOVÁ INFEKCE-ZÁKEŘNÝ NEPŘÍTEL (www.chlamydieos.cz)                     Zvláště čerpáno z referátů MUDr. Blanky Horové (FN Na Bulovce), RNDr. Věry ToršovéCSc. (Centrum klinických laboratoří, Zdravotní ústav Ostrava) a dr. Drahomíry Polcarové (Sanatorium Klimkovice).

Wikipedia a další internetové zdroje.