Prednasky, publikace ORL kliniky Pardubice

Department of Otorhinolaryngology, Friedrich-Schiller-University, Jena, Germany

Tinnitus still remains one of the most frequent and at the same time problematic symptoms in otorhinolaryngological practice. This is because of its mainly subjectivity, the lack of methodes for objectivation and a small amount of pathophysiological knowledge.
Therefore in a large number of cases problems in diagnostic occur and causal therapy cannot be performed. Contrary to this fact many therapeutic methods gained ground.
We will discuss critically the most important pathophysiological findings, important diagnostic and therapeutic methods of this symptom down the centuries.

Sinusitis - associated complications in immnosuppressed patients: surgical or drug therapy?

A. Sens, L.E.Walther, E. Beleites.
Department of Otorhinolaryngology, Friedrich-Schiller-University, Jena, Germany

Therapy of paranasal sinus infections and its complications in immunosuppressed patients remains a challenge. Because of the increasing number of transplantations as well as chemotherapy the number of sinusitis-associated complications rises in patients suffering from immunosuppression.We report two cases with different causes for immunodeficiency (acute lymphatic leukemia, diabetis mellitus) treated for sinusitis-associated complications. Despite of antibiotic-antifungal-surgical treatment there was no benefit to be noted. We discuss the cases critically refering to surgical or drug therapy. There have been a rise in sinusitis-associated complications with optimization of therapy and prolonged survival in immunosuppressed patients. Therefore it is necessary to diagnose early clinical symptoms and to perform an individual therapy.

Sensing the Sense of Smell

Department of Otorhinolaryngology, Friedrich-Schiller-University, Jena, Germany

No other modality of our senses causes as many difficulties in our efforts to give it a satisfactory description and an accurate measure as our sense of smell. Despite its strong and direct influence on our moods and affections and subsequently on the whole quality of life, it has long been neglected to a great extend in clinical practice, because of these difficulties and lacking therapeutic consequences.
An account on the different existing methods is given with special references to advantages and disadvantages of each method which might be employed in clinical practice and our own experiences and recent research in Jena in this field.

Úvod: ETIOLOGIE Reinkeho edém (RE) je časté onemocnění hlasivek. Na rozdíl od jiných nemocí hrtanu, RE postihuje častěji ženy, většinou mezi 40 a 70 rokem věku.

Mezi rizikové faktory patří kouření , nevíme ale, jaká konkrétní látka cigaretového kouře RE způsobuje. Dalšími rizikovými faktory jsou, nesprávné používání hlasu, jeho přetěžování (vocal abuse, muscular tension dysphonia), gastro-ezofageální reflux, laryngo-faryngeální reflux. RE postihuje častěji pacientky s nadváhou, hirsutismem, hrubým hlasem, v postklimakteriu. Někteří autoři spekulují o endokrinním nebo metabolickém vlivu na vznik RE. Přímý vztah mezi hypotyreosou a RE však nebyl prokázán, i když pacienti se sníženou funkcí štítné žlázy mají často vyšší subglotický aerodynamický tlak. RE je dáván do souvislosti s alergií, chronickými záněty HCD.

PATOGENEZE Obecně je přijímaná myšlenka, že RE vzniká kombinací nesprávně používaného hlasu a kouření (Yonekawa aj.). Zvýšený aerodymamický tlak v subglotis vede k distenzi lamina propria superficialis a epitelu především v horních partiích hlasivky, protože mediálně Reinckeho prostor ohraničuje ligamentum vocale. Při inspiraci dochází vlivem Bernouliho efektu k posunu otoku a tak edém často pozorujeme na mediální straně hlasivky. Fonační tlak vede ke zvýšení permeability drobných krevních a lymfatických kapilár podobným mechanismem jako je tomu při vzniku serozního zánětu středouší.

Další tezí je princip mechanické traumatizace vlajících hlasivek. Nárazy epitelu vedou ke vzniku neuburzy podobným mechanismem jako je tomu při vzniku tíhových váčků šlach a kloubů. Teorii podporují stroboskopická pozorování, kdy při fonaci dochází k distenzi epitelu na povrchu hlasivky. IgE dependentní i independentní alergie dle Boltežara vede v součinnosti s dalšími faktory k hyperemii hlasových vazů.

Ze zvýšené nazální obstrukce, která je pozorována u pacientů s RE, lze usuzovat, že záněty horních cest dýchacích či jiná onemocnění HCD předcházejí vzniku RE. Mechanisnus zůstává nejasný.

Někdy vzniká circulus vitiosus na jehož počátku je chronický zánět hlasivek vedoucí k anatomické alteraci a tudíž obtížnější fonaci. To vede k vzestupu aerodynamického tlaku v subglotis a dalšímu mechanickému zraňování plicae vocales.

Metodika: Na ORL klinice FN v Plzni bylo v letech 1992-1999 léčeno 103 pacientů s RE. Náhodně bylo vybráno 10 vzorků tkáně hlasivek odstraněné mikrolaryngeální chirurgií. Materiál byl zpracován rutinní technikou a barven hematoxilinem-eozinem a imunohistochemicky za použití protilátek firmy DAKO ( faktor VIII, KP1, vimentin)

Výsledky: V edematozním subepiteliálním prostoru nacházíme mezenchymální buňky připomínající buňky synoviální. Imunohistochemické vyšetření ukazuje na mikrotraumatizační mechanismus vzniku RE.

Závěr: Mechanická mikrotraumatizace hlasových vazů se může významě uplatňovat v etiopatogenezi RE.

Naše zkušenosti s chirurgickou léčbou nedostatečnosti hlasivkového uzávěru při fonaci injektáží Gelasponu.

Při léčbě insuficience hlasivkového uzávěru se v současné době užívají dvě skupiny chirurgických výkonů medializujících hlasivku. Injektáže definované látky do hlasivky a chirurgické zákroky na hrtanové kostře. Injektáže se provádějí vstřebatelnými a nevstřebatelnými materiály (teflon, kolagen, tuk, kyselina hyaluronová, Gelaspon…). Na ORL klinice v Hradci Králové v současné době provádíme tyroplastiku I. typu, injektáže teflonové pasty a Gelasponu.

Gelaspon je materiál vstřebatelný řádově do týdnů, jeho aplikace nezanechává na hlasivce strukturální změny. Tato vlastnost umožňuje jeho použití v případech, kdy si chceme ověřit efekt injektáže před aplikací nevstřebatelné látky. Další možností injektáže Gelasponu jsou čerstvé jednostranné obrny hlasivky, kdy lze zlepšit hlas na dobu, kdy vyčkáváme nedojde-li ke spontánní reparaci obrny.

V práci jsou sledováni pacienti po provedené injektáži Gelasponu pro atrofii hlasivek a jednostrannou obrnu hlasivky. Podání bylo provedeno cestou direktní laryngoskopie v celkové intubační anestezii. Následně je hodnocena dynamika změn stroboskopických nálezů, kvality hlasu, hlasového pole a maximálních fonačních časů. Vyšetření jsou provedena v prvních pooperačních dnech a následně s odstupem po jednom týdnu.

Autoři uvádějí možnosti léčby pacientů s jednostrannou obrnou zvratného nervu. Léčbu rozdělují na konzervativní a fonochirurgickou. Mezi konzervativní způsob terapie zařazují nácvik kompenzačních mechanizmů, které mají za cíl zlepšit závěr v oblasti glotis. Další možností je medikametózní léčba. Podávají vitamíny řady B, tj. vitamin B1 a B6 - buď v tabletové nebo v injekční formě - a vitamin B12. Třetím způsobem konzervativní léčby je elektrostimulace hrtanových svalů. Používají elektrostimulace hlasivky zevní cestou náběžným proudem 500 ms v délce trvání 10-12 minut. Pokud nedojde ke zlepšení hlasu při konzervativní léčbě do 6-9 měsíců od vzniku obtíží, je indikována fonochirurgická léčba. Autoři se zaměřují především na tyreoplastiku typ I, kterou používají při chirurgické léčbě jednostranných obrn zvratného nervu a u atrofie hlasivky.

Uvádějí zkušenosti s léčbou jednostranných obrn u 38 pacientů léčených na ORL oddělení Nemocnice Pardubice v letech 1996-1999. Konzervativně léčili celkem 24 nemocných. Průměrná doba od vzniku obtíží do stanovení diagnózy byla 28 dnů. Dva pacienti byli léčeni jen vitamíny řady B. U obou došlo ke zlepšení hlasu. Komplexní konzervativní léčba, tj. nácvik kompenzačních mechanizmů, vitamíny řady B a elektrostimulace, byla indikována u 22 pacientů. U 15 takto léčených bylo pozorováno výrazné zlepšení hlasu. Celkově tak konzervativní postup vedl k výraznému zlepšení hlasu u 70,8 % pacientů. Chirurgicky bylo léčeno 14 nemocných. Dva pacienti, u kterých se vyskytovala současně obrna zvratného nervu a benigní léze hlasivky /uzlík, polyp/, byli léčeni exstirpací léze při direktní mikrolaryngoskopii. U 1 nemocného došlo ke zlepšení hlasu. U 12 pacientů byla provedena tyreoplastika typ I. V 11 případech se hlas zlepšil, což představuje 91,7 % pacientů léčených pomocí tyreoplastiky.V souhrnu pak chirurgická léčba přinesla zlepšení hlasu u 85,7 % nemocných.

Při jednostranné obrně zvratného nervu je nutná spolupráce foniatra a chirurga.

Cílem naší studie je porovnání efektu dvou chirurgických přístupů při řešení oboustranné parézy zvratných nervů. Na ORL klinice v Plzni byly od 1.1. 1996 do 30.3. 2000 provedeny tyto operace: 4x laterofixace hlasivky, 5x chordektomie s arytenoidektomií a 4x chordotomie. Autoři srovnávají funkční výsledky těchto operací, délku hospitalizace, dobu a náročnost operace. Laterofixace byla u tří ze čtyř pacientů následně doplněna chordektomií s arytenoidektomií. Tyto operace měly za následek výrazné zhoršení hlasu a delší hospitalizaci pacienta. Chordotomie je hodnocena jako operační výkon, který pacienta méně zatěžuje (krátkodobá celková anestezie). Po této operaci je i kratší doba hospitalizace, dýchání se zlepšuje po několika dnech.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1.LF UK a FN Motol, katedra ORL IPVZ Praha

Sonografie je zobrazovací metoda, která nachází stále větší uplatnění v medicíně. Autor popisuje základní principy sonografie. Aplikace sonografie v otorinolaryngologii shrnuje na jednotlivé oblasti a dle technologických parametrů jednotlivých sonografických metod.

Dále popisuje základní údaje o sonoanatomii hrtanu. Tuto metodu doplňuje o algoritmus vyšetření hrtanu sonografickými metodami a jejich kombinací. Předkládá protokol popisu hrtanu v sonografickém zobrazení jako standard popisu sonografického vyšetření hrtanu.

V diskusi pak autor kriticky hodnotí jednotlivé možnosti zobrazení hrtanu sonografickými metodami a jejich indikace. Možnosti zobrazení patologických stavů jsou shrnuty na vlastním vyšetřením souboru nemocných, kde je předložena metaanalýza souboru. Statistické zpracování je provedeno párovým t-testem, ANOVA testem na hladině významnosti p = 0,05.

V závěru autor předkládá návrh pro standardní popis vyšetření hrtanu sonografií B mode , M mode a doplňková sonografická zobrazení. Cíl práce je popis M mode zobrazení hrtanu v diagnostice onemocnění. Autor prokazuje přínos tohoto zobrazení. Tato metoda rozšiřuje možnosti vyšetření hrtanu o jednoduchou dostupnou zobrazovací metodu, která je vhodná s B mode sonografií pro longitudinální sledování rozvoje stavu hrtanu, avšak nenahrazuje v oblasti hrtanu zobrazovací metody CT a NMR. Sonografie je metodou , která vedle statického zobrazení umožňuje i vyšetření dynamických změn hrtanu a pohyblivosti hlasivek.

Papilóm hrtana patrí medzi pravé benígne nádory hrtana, v jeho patogenéze se uplatňuje vírus ľudskej papilomatózy HPV 6,11. V dospelosti rastie často solitárne a pomaly, je belavej farby, rohovatie, po terapii aj po rokoch recidivuje. Naopak u detí je jeho rast rýchly a recidíva častejšia.

V retrospektivnej štúdii sme sledovali súbor 53 pacientov operovaných na našom pracovisku v rokoch 1989 až 2000. Na našom pracovisku sme vykonali 147 chirurgických výkonov, pričom u 24 pacientov (14 mužov a 10 žien) bola zaznamenaná recidíva. Pacientov v našom súbore sme operovali s použitím CO2 laseru a inštrumentálne s použitím operačného mikroskopu. Z hľadiska efektivity liečby sme dospeli k obdobným záverom aké sú popisované v literatúre.

Naše zkušenosti s využitím interferonu alfa v terapii papilomatózy hrtanu

Úvod: Papilom je benigní nádor vrstevnatého dlaždicového epitelu s bohatě členitým uspořádáním, jehož podkladem je kolagenní stroma s krevními kapilárami. Papilomatóza je mnohočetnou formou papilomu s typickou lokalizací v oblasti dolních cest dýchacích. Výskyt papilomatózy má 2 věková maxima, první v období 3-5 let, druhé maximum ve 3.- 4. deceniu, uplatňuje se human papilloma virus (HPV 6, 11). Doba vzniku onemocnění determinuje nepřímo prognostické faktory dalšího průběhu, s rostoucím věkem přibývá recidiv i rizika malignizace papilomu. Podle rychlosti růstu rozlišujeme 2 formy onemocnění, aktivní je charakterizováno rychlým růstem papilomů , pasivní s pomalým průběhem a vzácnými recidivami. Pojem ”juvenilní laryngeální papilomatóza” bývá některými autory nahrazován pojmem ”rekurentní respiratorní papilomatóza”. Byla prokázána souvislost malignizace papilomatózy s mutací antionkogenu p 53 a integrací HPV 11, která vede ke genetické instabilitě a rozvoji zhoubného bujení. Důležitý prognostický faktor je přítomnost epitelové dysplasie. Základem terapie je mikrochirurgické odstranění léze pomocí laseru a imunomodulační doplňková léčba interferonem alfa.

Materiál a metody: Na naší ORL klinice bylo v letech 1991 – 2000 bylo evidováno a opakovaně léčeno 21 pacientů s diagnózou recidivující papilomatózy. V tomto souboru bylo 16 (76 %) mužů a 5 (24%) žen. Nejmladšímu nemocnému bylo 20 let , nejstaršímu 75 let, celkový průměrný věk pacientů byl 43,3 let. Dříve se terapie soustředila na opakované snášení trsů z postižené oblasti při mikrolaryngoskopii. Doplňkově byly aplikovány antiedematosní látky, při superinfekci i antibiotika. Od roku 1996 byla zavedena terapie Interferonem (potenciace nespecifické imunitní obrany organismu, účinek protivirový, antiproliferativní, imunomodulační). Chirurgická léčba (odstranění papilomu CO2 laserem Sharplan 1020) byla u 9 (43 %) pacientů doplněna aplikací Interferonu alfa (leukocytární interferon) a to vždy 3 mil. IU 3 krát týdně intramuskulárně. Základní léčba trvala od 3 do 9 měsíců, vždy dle intervalů mezi recidivami.

Výsledky: Srovnávány výhody a nevýhody stávající formy terapie dle počtu recidiv a reakcí pacientů na aplikaci látky. Pacientů neléčených interferonem bylo celkem 12 (57%) a u všech byl použit běžný postup snesení papilomů při mikrolaryngoskopii . U 4 pacientů (33%) i za pomocí laserovaporizace. U 10-ti pacientů (83%) byla opakovaně pozorována recidiva a to celkem ve 30-ti případech dle počtu recidiv. Průměrný interval mezi recidivami se pohyboval od 6-ti do 7 měsíců. Nejkratší byl zaznamenán po měsíci, nejdelší (bez terapie interferonem) po dvou letech. V těchto případech byla 2x potvrzena malignizace papilomatózy ( nutná tracheostomie, chordektomie). Pacienti , kterým byl aplikován formou intramuskulárních injekcí Interferon bylo celkem 9 (43%). U prvního byla zahájena v roce 1996, všichni nemocní jsou dodnes pravidelně sledováni na naší ambulanci. U 6-ti pacientů (66%) se neobjevily známky recidivy. U zbylých tří byla jednou zjištěna recidiva s odstupem roku, u dalších dvou vždy dvě recidivy onemocnění s odstupem 3 měsíců respektive 7 měsíců, druhá pak s odstupem 1 roku 5-ti měsíců a 1 roku 8 měsíců od zahájení léčby Interferonem. U 4 pacientů byl opakovaně Interferon z důvodů recidivy nebo častých vedlejších účinků vysazen (flu like syndrom), či byla terapie přerušena. Změny v laboratorních hodnotách nebo vážnější komplikace léčby však nebyly pozorovány. Z uvedeného vyplývá, že u 6-ti pacientů (66% léčených interferonem) nebyly recidivy, u zbylých třech se interval mezi recidivami pohyboval od 12-ti do 20-ti měsíců, tj. 2-3 krát déle, než průměrná doba intervalů mezi recidivami u interferonem neléčených pacientů.

Diskuse a závěr: Onemocnění papilomatózou patří sice k benigním onemocněním, ale svým charakterem, lokalizací a tendencí k častým recidivám (i malignizaci) se stává její terapie mnohdy svízelnou a prognóza je dubiózní. K základu chirurgické terapie (mikrolaryngoskopie + různé formy užití laserovaporizace) se hledá cesta i k doplnění konzervativní složky léčby. V našem pozorování se Interferon v rámci imunomodulační části terapie významně prezentoval i na takto malém souboru svým výborným efektem účinku (zkrácení, či úplná eliminace recidivy onemocnění). Byla tak potvrzena do budoucna možnost slibného doplnění konzervativní části komplexní léčby. Nevýhodou se jeví poněkud časté projevy vedlejších účinků aplikované látky (flu like syndrom) a jeho finanční náročnost.

Práce se věnuje problematice úrazů hlavy a krku ošetřených při oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku v Nymburce v letech 1995-1999. Je proveden rozbor úrazů v závislosti na věku, pohlaví, mechanismu úrazů a způsobu jejich léčby. Zvlášť jsou uvedeny vážnější úrazy, řešené většinou operativně u hospitalizovaných pacientů.

Důraz je kladen nejen na včasnou diagnostiku a odpovídající léčbu, ale i na přesnou dokumentaci v souvislosti s forensní otázkou.

V letech 1996-5/2000 bylo na ORL oddělení Nemocnice Pardubice hospitalizováno celkem 53 nemocných se zlomeninou některé části očnice. Z toho u 40 nemocných stav vyžadoval chirurgické ošetření. Sledovaný soubor jsme rozdělili do 5 skupin. První skupinu tvoří nemocní se zlomeninou přední stěny frontální dutiny zasahující do očnice. Druhou skupinu tvoří nemocní se zlomeninou zygomatikomaxilárního komplexu. Třetí skupinu reprezentují nemocní se zlomeninou nasoorbitální. Následuje čtvrtá skupina se zlomeninami typu blow out. Poslední , pátá skupina je tvořena nemocnými s marginálními zlomeninami spodiny očnice. Nehodnotíme nemocné se zlomeninami typu Le Fort I-III, zlomeninami frontální kosti nezasahujícími do očnice. Dále do souboru nebylo zařazeno 62 nemocných se zlomeninami očnice bez dislokace, kteří byli ošetřeni konzervativně, ambulantně

/většinou se jednalo o nemocné s emfyzémem po zasmrkání nebo o ty, kteří odmítli hospitalizaci/. Hodnotíme pouze skupinu závažnějších úrazů, které byly hospitalizovány na našem oddělení. Nehodnotíme relativně velký počet nemocných, kteří byli hospitalizováni na stomatochirurgickém a traumatologickém oddělení.

Nejpočetnější skupinu tvoří nemocní se zlomeninami zygomatikomaxilárního komplexu /ZMC/ celkem 23 nemocných. Druhou nejrozsáhlejší skupinou byly zlomeniny spodiny očnice typu blow out, celkem 13 nemocných. Dále následují co do četnosti zlomeniny frontální dutiny zasahující do očnice, celkem 9, zlomeniny nasoorbitální a marginální po 4 nemocných.

U 2 nemocných jsme společně se zlomeninou frontální kosti zjistili i zlomeninu nasoorbitální

a u jednoho pacienta pak zlomeninu spodiny očnice spolu se zlomeninou mandibuly.

Ve všech skupinách převažovali muži /64/, jejichž věkový průměr tvořil 33 let nad ženami /7/ s věkovým průměrem 42 let.

Při rozboru příčin úrazu jsme zjistili nejčastěji (ve 43%) napadení jinou osobou /většinou úder pěstí či kopnutí nohou/. Ve 27% bylo příčinou poranění v dopravních prostředcích, autě či na kole. Sportovní úrazy jsme zaznamenali v 19%. V 11% šlo o pády na schodech, či žebříku, nebo o prosté zakopnutí. U 24 nemocných byl úraz vlevo , u 28 vpravo.

Z celkového počtu 53 nemocných se zlomeninou orbity bylo 40 nemocných, tedy 75,5 % léčeno chirurgicky a 24,5% konzervativně. Ve skupině nemocných se zlomeninou frontální kosti bylo nutné provést chirurgickou revizi u 7, se zlomeninou ZMC u 18, se zlomeninou nasoorbitálního komplexu u 3, se zlomeninou typu blow out u 10 a se zlomeninou marginální u 2 nemocných. Průměrná doba chirurgického ošetření v první skupině tvoří 7 dní od úrazu, ve 2. skupině 4 dny, ve 3. skupině 5 dní, ve 4. skupině 8 dní, v páté skupině 3 dny od úrazu. U 22 hospitalizovaných byla repozice provedena z přístupu přes přední stěnu čelistní dutiny a u 15 ze zevní orbitotomie. U 30 nemocných se podařilo zaklínit úlomky ve správném postavení bez použití cizího materiálu, v 5 případech byl použit antrální balon, v 3 miniplate, v 1 případě Dietzův šroub.

Při hodnocení všech 53 nemocných jsme zjistili při přijetí diplopii u 14 nemocných, z toho při pohledu vzhůru ve všech případech, při pohledu vzhůru a dolů ve 2, při pohledu vzhůru a do stran ve 3 případech. Nejčastěji provázela nemocné se zlomeninami spodiny očnice typu blow out /6/ a zygomatikomaxilárního komplexu /5/. U většiny nemocných se diplopie upravila do 4 dnů po operaci, pouze u 2 přetrvávala pouze v některých polohách bulbu a to i při kontrole po 3 měsících.

1. známky uskřinutí okohybného svalu- test pasivní dukce či průkaz CT vyšetřením

2. dislokace okraje očnice- u zlomenin nasoorbitálních, zygomatikomaxilárního komplexu, fraktur nadočnicového oblouku

3. větší výhřez měkkých tkání očnice do čelistní dutiny-prokázaný zobrazovacími metodami (rtg , CT)

Při vlastní chirurgické revizi volíme přístupovou cestu individuálně dle typu zlomeniny.

Konzervativní léčba spočívá v podávání ATB. Egbert uvádí rychlejší ústup diplopie a poruchy pohyblivosti u nemocných s posttraumatickým otokem měkkých tkání očnice při podání Prednisonu. Závěrem lze říci, že v našem souboru nepatrně převládaly zlomeniny zygomatikomaxilárního komplexu nad zlomeninami base orbity, diplopie nejčastěji provázela zlomeniny spodiny očnice typu blow out, celkem 6, a i v této skupině zůstala u 2 nemocných trvale. U zlomenin nasoorbitálních či stropu orbity je diplopie málo častá.

Četnost různých typů fraktur obličejového skeletu ošetřených na ORL klinice FN KV v letech 1992 až 1999 – informace o statistických údajích

Obsahem této práce je statistické zpracování četnosti různých typů fraktur obličejového skeletu v uvedeném období.

izolované (nosních kůstek, přední stěny maxilárního sinu, přední stěny frontálního sinu, zygomatického oblouku, dolního okraje očnice), fraktury typu blow-out, komplikovanější sdružené (nasomaxilární komplex, zygomatikomaxilární komplex a fr. přesahující rámec těchto typů) a frontobasální fraktury.

Smyslem naší přednášky je informovat o počtech úrazů, které byly na ORL klinice FN KV ošetřeny, porovnáváme frekvenci výskytu jednotlivých typů fraktur v přehledné tabulce, která je znázorněna i graficky a sledujeme změny v četnosti úrazů v různých obdobích. Léčbou a hodnocením výsledků léčby se v tomto krátkém sdělení nezabýváme, proto zařazujeme i frontobasální poranění, přestože tento typ poranění jsme ošetřovali převážně jen jako konsiliáři.

Četnost úrazů, které jsme v našich (českých) podmínkách zaznamenali, porovnáváme s údaji ve světové literatuře.

Autoři hodnotí nemocné vyšetřené na ORL oddělení Nemocnice Pardubice se zlomeninou spánkové kosti od roku 1997 do května 2000. Zlomeniny dělí do 3 skupin. Na podélné, příčné a šikmé. Uvádějí charakteristické příznaky pro jednotlivé typy zlomenin a význam topodiagnostických testů pro indikaci a prognozu obrn lícního nervu. Parezy n. VII dělí na časné a pozdní.

Celkem zde bylo léčeno 42 nemocných , z toho 31 mužů /74%/ a 11 žen /26%/. Věk sledovaného souboru kolísal od 4 do 78 let. Nejčastější skupinou byly nemocní ve věku od 30 do 45 let. Příčinou úrazu byly dopravní nehody 23 /55%/, dále pracovní úrazy 12 /29%/, sportovní úrazy 5 /12%/ a napadení 2 /4%/. Zlomeniny byly ve 22 nemocných na straně levé, ve 20 na straně pravé a v jednom oboustranná.

Podélná / longitudinální / zlomenina byla zjištěna u 38 nemocných /90 %/. Po konzervativní léčbě antibiotiky došlo u 29 nemocných k resorpci krve ze středouší bez trvalých následků ve smyslu poškození sluchu. U 9 /27%/ jsme zaznamenali poškození středoušních kůstek, perforace bubínku a zlomeniny v oblasti zvukovodu. Ti byly léčeni chirurgicky /revize středoušních kůstek, myringoplastika/. U jednoho nemocného byla potvrzena poúrazová likvorea. U 6 /16%/ nemocných jsme zaznamenali periferní obrnu lícního nervu. Bezprostředně po úraze u 2 nemocných, během tří až pěti dnů se rozvinula u 4 nemocných. Pět z těchto šesti nemocných bylo léčeno konzervativně /kortikoidy,rehabilitace/ U tří došlo k úplné úpravě funkce n. VII., u dvou zůstává částečná /nevelká / funkční porucha. U jednoho nemocného byla provedena dekomprese lícního nervu.

Příčná / transverzální/ zlomenina spánkové kosti byla zjištěna u 4 nemocných /10 %/ s následnou trvalou hluchotou poškozeného ucha. U třech nemocných /75%/ byla zjištěna trvalá úplná periferní obrna n. VII.

Tracheotomie patří k nejstarším chirurgickým zákrokům. Dříve byly tracheotomie téměř výlučně indikovány otolaryngology a prováděly se při laryngeálních obstrukcích, bez předchozího zjištění dýchacích cest endotracheální rourkou.

Dnes je kromě otolaryngologů indikují anesteziologové, chirurgové, internisti, neurologové a lékaři z kliniky pro léčbu popálenin. Jde převážně o nemocné s respirační insuficiencí, kteří jsou dlouhodobě v bezvědomí. Proto je dnes počet tracheotomií podstatně vyšší.Tracheotomie jsou až na vyjímky prováděny u intubovaných pacientů v celkové narkóze, doplněné místní infiltrační anestezií.

Autoři uvádějí přehled nemocných, u nichž byla tracheotomie za poslední dva roky provedena lékaři ORL kliniky. Uvádějí indikace k tomuto výkonu, způsob anestesie, techniku tracheotomie a poukazují na rozdíl mezi tracheotomií a tracheostomií. Upozorňují na možné komplikace po provedené operaci.

Autoři se v krátkém sdělení zabývají problematikou poleptání polykacích cest. Jsou popisovány nejčastější příčiny koroze, komplikace a způsoby léčby. Provedení časné esofagoskopie je metodou umožňující adekvátní terapii a snižující riziko postkorozivních změn. Je prezentován soubor pacientů s poleptáním polykacích cest za posledních 20 let. Léčených na ORL klinice v HK. Zarážející skutečností je nárůst počtu korozí u dětí do 5 let. Kteří autoři zaznamenali.

Tonzilektomie (TE) patří mezi nejčastěji prováděné chirurgické ORL zákroky. Mortalita u TE je 1:16 000 – 1:35 000, nejčastěji z anestesiologických příčin. Incidence pooperačních hemoragií je 0,04 – 8,1%. Transfuze je potřebná u 0,04% krvácejících pacientů.

Krvácení po TE rozlišujeme primární (tj.časné - do 24 hodin pooperačně) a sekundární (tj.pozdní - po uplynutí 24 hodin). Sekundární krvácení je nejčastější mezi 5.-10. dnem. Výskyt primární hemoragie je udáván 0,2-2,2 % a sekundární hemoragie 0,1-3% (4,5,7,8), dle jiných autorů ale i 11,8 % primární a 5,5 % sekundární krvácení.

Precizní stavění krvácení peroperačně je základním preventivním opatřením. Způsob provedení TE (klasická disekční technika, laser apod.) nemá vliv na frekvenci pooperačního krvácení. Lehčí pooperační krvácení lze v některých případech zvládnout ledováním krku, kloktáním ledové vody, celkovou nebo lokální aplikací hemostyptik spolu s kompresí tonzilárního lůžka tamponem. Za důležité je považováno odstranění příp. koagula (brání retrakci tkání a zpomaluje hojení). Následuje identifikace místa krvácení a jeho koagulace nebo opich (v lokální nebo celkové anestezii). Jen ve vyjímečných případech je nutný podvaz přívodných cév ze zevního přístupu. Alternativou v řešení krvácení je angioembolizace.

Metodika: Od 1.1 1999 do 31.12.1999 byla na ORL oddělení Nemocnice ve Frýdku Místku provedena oboustranná tonzilektomie v celkové anestezii u 125 pacientů. Operační zákrok byl prováděn klasickou disekční technikou. Pacienti byli přijímáni v den operace, při nekomplikovaném průběhu byli propouštěni 2. pooperační den. Retrospektivně byl sledován výskyt pooperačního krvácení. Pooperačně bylo standardně prováděno ledování krku, doporučováno pití studených tekutin.

Při krvácení byla metodou volby komprese tonzilárního lůžka tamponem (tampon s H₂O₂, dicynonem nebo traumacelem), ledování krku, pití studených tekutin a event. celková aplikace hemostyptik. Pokud po těchto opatřeních krvácení přetrvávalo, byla provedena revize v celkové anestezii, koagulace, opich.

Výsledky: Krvácení po TE se objevilo v 6 případech (4,8%), 2x (1,6%) se jednalo o hemoragii primární, 4x (3,2%) se jednalo o sekundární krvácení (ve dvou případech 3. den, jednou 5. a jednou 6.den). U dvou pacientů byla nutná revize v celkové anestezii (1,6%). Ani v jednom případě nebyla zjištěna koagulopatie, nebylo nutné podávat transfuzi.

Závěr: Krvácení po tonzilektomii je nejčastější komplikací po TE. V jeho prevenci je nejdůležitější důsledné stavění krvácení peroperačně. Hospitalizaci nejméně do 2. pooperačního dne považujeme za vhodnou.

Peritonsilární absces /PTA/ je nejčastější lokálně způsobenou komplikací angíny jak u dětí, tak i dospělých. Infekce a zánětlivý proces přestoupí do paratonsilárního prostoru štěrbinami v pouzdru tonsily, per continuitatem či podél lymphatických a krevních cév.

Na základě lokalizace PTA rozeznáváme jeho tři typy: absces supratonsilární, absces laterální a absces infratonsilární. Spektrum bakteriologických agens vyvolávajících PTA představuje floru smíšenou - aerobní /zejm.Streptococcus beta hemolyticus a Staphylococcus aureus/ a anaerobní. Léčba PTA je konzervativní /antibiotika a symptomatická léčba/ a chirurgická /punkce paratonsilárního prostoru, incize či tonsilectomie/.

V letech 1997 až 1999 jsme na ORL oddělení FN Bulovka provedli u nemocných postižených komplikací angín 198 operačních intervencí. V tomto uvedeném souboru bylo 118 mužů a 80 žen, průměrný věk operanta činil 27.3 desetiny roku. Nejmladšímu operovanému pacientovi bylo 7 let, nejstaršímu 79 let. Z operačních indikací se v naprosté většině případů jednalo o peritonsilární absces /96%/, se zánětlivým postižením parapharyngu či mediastina či vývojem celkové sepse jsme se setkali pouze v 7 případech /4%/. Tonsilectomie byla provedena ve 191 případech, TE spojená se zevním přístupem /evakuace parapharyngeálního abscesu, ligatura ev. resekce ven.jugul.int., mediastinotomie/ v 7 případech. Viz.Tab.1.

KAZUISTIKA Možnost vzniku těžkých komplikací při nerozpoznaném či nesprávně léčeném PTA demonstrujeme na mladé, zcela zdravé 18-ti leté dívce, která byla léčena na Infekční klinice FN Bulovka společně s kolektivem lékařů ORL oddělení a chirurgické kliniky.

U této nemocné nebyla správně postavena diagnosa peritonsilárního abscesu spádovými lékaři a tedy ani nebyla zahájena adekvátní léčba. Při přijetí na Infekční kliniku byl již v popředí klinického stavu nemocné celkový septický stav spojený s vývojem mnohočetných plicních abscesů, abscesu parapharyngeálního s trombosou vena jugul.int. vlevo a abscesem pravého lýtkového svalu. Až rozsáhlá operační intervence /zevní cervicotomie spojená s evakuací abscesového ložiska parapharyngu, nekrektomií postižených tkání a ligaturou v.jug.int.vlevo, endorální tonsilectomie vlevo, při které byl nalezen stav po proběhlém PTA/ s kombinovanou parenterální antibiotickou léčbou vedla k postupné úpravě klinického stavu nemocné.

Cílem našeho sdělení bylo podat přehled diagnostických a léčebných postupů u nemocných operovaných na ORL oddělení FN Bulovka v letech 1997 - 1999 ve většině případů pro peritonsilární absces vzniklý jako komplikace angín a předložit kazuistiku vývoje sepse po angíně u nemocné léčené na Infekční klinice FN Bulovka.

Definitivním řešením peritonsilárního abscesu je tonsilectomie /TE/. TE provádíme za horka - a chaud, za vlažna - a tiede či za studena. Druh a rozsah výkonu společně s jeho načasováním určujeme na podkladě klinického stavu nemocného, laboratorních vyšetření a částečně zohledňujeme i přání pacienta. Při řešení PTA, na podkladě vlastních zkušeností i literárních podkladů, upřednostňujeme jednostrannou tonsilectomii - a chaud. Pacientům vždy doporučujeme z důvodů prevence kontralaterálního postižení i druhostrannou tonsilectomii. Incizi či punkci sloužící k evakuaci abscesového ložiska provádíme před vlastní tonsilectomií pouze v malém procentu případů, a to zejména pro interní relativní kontraindikace operačního výkonu. Tyto výkony nepovažujeme za definitivně proces řešící. Většinu operačních výkonů provádíme v celkové anestesii při užití operačního instrumentaria firmy Storz na operačních sálech ORL oddělení. Při zvažování typu anestesie jsme rovněž nuceni přihlédnout k přání pacienta. Po ukončení operačního výkonu jsou nemocní umístěni na 24 hodin na pooperační pokoj ORL oddělení s možností stálého monitorování vitálních funkcí.

V 7 případech rozvoje parapharyngeálního abscesu jsme byli nuceni endorální jednostrannou tonsilectomii doplnit operační intervencí ze zevního přístupu tak, jak ji popisujeme u předložené kazuistiky. Ve všech případech tohoto typu postižení byli nemocní po ukončení operačního výkonu přeloženi na JIP Infekční kliniky či v jednom případě na oddělení ARO. Na ORL oddělení byli opět tito nemocní hospitalizováni až k doléčení, po skončení nutnosti umělé plicní ventilace /UPV/, monitorování vitálních funkcí a intenzivní péče.

Původ vzniku obtíží, klinický průběh postižení a morfologické nálezy u mladé nemocné v námi uvedené kazuistice potvrzují vývoj Lemiérrova syndromu.

Užití uvedených terapeutických postupů nám dosud umožnilo úspěšnou léčbu našich pacientů.

Ambulantně prováděné výkony jsou takové procedury, po nichž pacient není hospitalizován, ale je sledován po dobu několika, obvykle 4-6 hodin po zákroku. Ve volnějším vyjádření jde o sledování pacienta do večera (“day case, one day surgery”).

Semiambulantní výkony jsou takové, po nichž pacient opouští zdravotnické zařízení následující den ráno (je také užíván pojem “overnight stay”).

Je udáváno, že více než 60 % operačních zákroků diagnostických i kurativních, prováděných v celkové anestezii, lze převést do “ambulantní složky”. Hlavní výhodou takto prováděných zákroků je minimální vytržení pacienta z každodenního života, snížení faktoru stresu. Nejvyšší výskyt operačních komplikací je v prvních 12 hodinách po zákroku, frekvence komplikací stoupá s délkou výkonu (zákroky nad 25. min mají vyšší procento komplikací).

Vzhledem k tomu, že pacienti přicházejí do zdravotnického zařízení ráno v den operace, je nutné klást větší důraz na předoperační vyšetření a vlastní přípravu pacienta. Předoperační vyšetření by mělo být provedeno v optimálním případě anesteziologem včetně indikace předoperačních vyšetření. Důležité je přesné informování pacienta resp. rodičů dítěte o vlastním výkonu i o možných komplikacích.

chirurgická kritéria jsou přísnější než u zákroků prováděných za delší hospitalizace. Nelze např. ambulantně provádět zákroky u pacientů s vyšším rizikem krvácení (krvácivé stavy apod.) bez náležité předoperační přípravy za hospitalizace. U zdravých jedinců se však ani tato kritéria u řady operací neliší od “ klasicky” prováděné chirurgie.

anesteziologická kritéria - často užívána je klasifikace americké anestesiologické asociace (ASA), podle které jsou k zákroku kontraindikováni pacienti s ASA klasifikací III,IV.

2.Sociální faktory Kontraindikací je nespolupracující pacient – odmítne ambulantní výkon, pacient s nízkou mentální, kulturní a sociální úrovní, pacient bydlící ve vzdálenosti větší než 1 hodina nebo 25 km od zdravotnického zařízení , ve kterém je zákrok prováděn, a pacient nemající k dispozici telefon a automobil.

1.Medicínská kritéria Užívaný je skórovací systém PADSS (post anaesthesia discharge scoring system) hodnotící vitální funkce, aktivitu a mentální status, bolest, nauzeu a zvracení, krvácení a bilanci (příjem a výdej potravy a tekutin).

2.Sociální kritéria Kompetentní, spolehlivý a poučený doprovod, odvoz pacienta soukromým vozidlem (doprovázející osoba nesmí být řidič), dohled nad pacientem v následujících 24 hodinách, bydliště do 25 kilometrů od provádějícího zdravotnického zařízení (resp. časově 1 hodina), pacient nebude po dobu 36 hodin po anestezii řídit vozidlo, podepisovat právní dokumenty, požívat alkohol, pracovat ve výškách.

Pacienta je při dimisi nutné vybavit dokumentací s informací, jak postupovat v případě komplikací. Samozřejmostí je zajištění dostatečné analgetizace

K úspěšnému a nekomplikovanému rozvoji v této oblasti je nutné zavedení standardů, které by minimalizovaly možná rizika a které by postavily krátkodobou chirurgii, co se týče bezpečnosti, na úroveň chirurgie s klasickou délkou hospitalizace. V tomto ohledu se jedná o dlouhodobý cíl vyžadující mezioborovou diskusi.

Výkony prováděné ambulantně mají v ORL oboru nezastupitelné místo. Na rozvoji ambulantní a postupném zavádění jednodenní chirurgie se podílejí nové operační techniky (zejména v oblasti minimálně invazivní chirurgie), nové směry v oboru anesteziologie a také ekonomický tlak ve zdravotnictví.

V přednášce jsou vymezeny pojmy ambulantní výkon a semiambulantní výkon (tj. jednodenní výkon = one-day surgery = day-case surgery), shrnuty výhody i rizika těchto výkonů. Zvláštní pozornost je věnována komplikacím. Autor si podrobně všímá organizace provádění těchto výkonů. Dále porovnává možnosti a současnou praxi v oblasti ambulantní a jednodenní chirurgie. Zvláštní pozornost věnuje velmi frekventovaným výkonům, a to adenotomii a tonzilektomii.

Závěrem je nutné zdůraznit, že na prvním místě je bezpečí nemocného a na druhém místě jeho komfort. Je samozřejmě žádoucí se snažit tato dvě hlediska skloubit dohromady. Budoucnost ambulantní chirurgie vidí autor spíše v oblasti privátního sektoru. Zde je výhoda většinou čistě ambulantního zaměření a tím nižších fixních nákladů. Nevýhodou a brzdou je velmi rozdílná odborná úroveň a vybavenost jednotlivých praxí. Je nutné garantovat vysokou odbornost výkonů prováděných ambulantně zvláště v celkové anestesii, aby nedošlo k degradaci těchto operací. Nemocnice v současné době suplují tento sektor. Nemocniční zařízení spíše čeká rozšíření v oblasti jednodenní chirurgie.

Práce se zabývá využitím analgosedace v ORL a chirurgii hlavy a krku. Termín je chápán jako širší pojem zahrnující v sobě dříve více používanou neuroleptanalgesii. S výhodou je podávána při operacích v mnoha oborech včetně otorhinolaryngologie jako alternativa celkové i lokální anestesie během výkonů. Přestože se tato práce soustředí na využití analgosedace během operace, je třeba připomenout důležitou úlohu analgosedace i ve smyslu pooperační péče po velkých a bolestivých výkonech, zejména onkologických.

V retrospektivní studii byly porovnávány počty pacientů operovaných na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1.LF UK v letech 1998 a 1999 v anestesii celkové, lokální a analgosedaci u vybraných výkonů, kde se analgosedace ve zvýšené míře využívá.

Nejvíce pacientů v analgosedaci bylo operováno s dg. otosklerosy, vysoký podíl tvoří také nemocní podstoupivší tonsilektomii. U těchto pacientů se v různém měřítku využívala i celková a samotná lokální anestesie. Naopak thyreoplastiky se prováděly prakticky výhradně v analgosedaci.

Největší výhodou analgosedace je zachování vědomí a smyslových funkcí operovaného, které tak může operatér snadno monitorovat a řídit postup výkonu při dobrém analgetickém účinku. Operatérovi usnadňuje práci i dobrá spolupráce pacienta, kterou analgosedace umožňuje. Hlavním rizikem zůstává nezabezpečení dýchacích cest a riziko aspirace při příliš hluboké sedaci. Útlum dechového centra je typickou známkou příliš hluboké sedace.

Analgosedace zůstává vhodnou alternativou lokální a celkové anestesie v otorhinolaryngologii. V některých případech je metodou volby. Pro svá určitá rizika patří do rukou zkušeného anestesiologa.

Úvod: Práce popisuje naše zkušenosti se sonografií A-mode v diagnostice onemocnění vedlejších dutin nosních.

V diagnostice onemocnění vedlejších dutin nosních se dodneška nejvíce uplatňuje amplitudové zobrazení tzv. A-mode sonografie. Aplikace technicky dokonalejších typů sonografie (B-mode, gray scale) nevedlo dosud k přesvědčivému zvýšení diagnostického přínosu sonografie v diagnostice oblasti VDN.

V naší práci uvádíme přehled výsledků z hodnocení širokého spektra nálezů onemocnění VDN. Předkládáme studii senzitivity a specificity A-mode sonografie v diagnostice onemocnění vedlejších dutin nosních.Pokusili jsme se zhodnotit přednosti a nedostatky metody,upozornit na nebezpečí chybné interpretace sonografických nálezů.

Cílem studie bylo porovnání přínosu a spolehlivosti sonografického vyšetření vzhledem k vyšetření prostým RTG VDN a CT VDN.Rovněž přinášíme charakteristiku sonografických nálezů nejčastějších onemocnění VDN a návrh algoritmu dalšího diagnostického postupu.

Metodika: Soubor byl získán z pacientů přicházejících na ambulanci Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku l.LF UK FN Motol ve dnech od 1.5.1999 – 3.1.2000.U pacientů jsme sledovali základní data – věk,pohlaví,diagnosu.

Pracovali jsme postupně s přístroji - Sinuscope 4,Sinuscope 102,Steiner Sam 2000

Hodnocení nálezů sonografie VDN /podle charakteru křivky/ jsme prováděli podle klasifikace do tří základních skupin:

Samotné hodnocení spolehlivosti a výtěžnosti sonografické metody jsme získávali ze srovnávání diagnostických závěrů stanovených na podkladě anamnesy,klinického vyšetření, většinou doplněné zobrazovací metodou –RTG VDN či CT VDN a dále často ověřených punkcí či operačním výkonem.

Dle získaných výsledků jsme zpracovali charakteristiku jednotlivých sonografických nálezů u nejčastějších onemocnění .

Výsledky: Sonografické vyšetření bylo provedeno u 78 nemocných.V souboru bylo 45 mužů a 33 žen.Průměrný věk nemocných byl 46,3 let.V souboru není vyšetřena gravidní žena,dítě či dospívající

Porovnání sonografických nálezů vůči diagnose stanovené klinickým vyšetřením .

Celkově senzitivita je 0.78 a specificita je 1.00 .Výsledky pro snažší přehled popisujeme podle skupin sonografické klasifikace.

Diagnostika přítomnosti tekutiny v dutině je velice přesná a spolehlivá lx falešně negativní nález – ( RTG zastření na front.dutině,akutní sinusitida,sonograficky normální nález ) z 28 vyšetření.

V našem souboru byly zařazeny pod diagnosu akutní sinusitidy především akutní záněty, ,dále 1x hemosinus maxilární a frontální dutiny,1x empyem a 1x pyokela frontálního sinu. Cysta maxilárního sinu byla vždy spolehlivě diagnostikována.

Do této skupiny jsme však přiřadili i prosté hypertrofie sliznic maxilárního sinu.

Jednoznačné nálezy byly ověření 3 tumorů –mukoepidermoidní carcinom a neurofibrom maxilárního sinu a recidivující osteom frontálního sinu.

Porovnání nálezů prostého RTG a sonografie-senzitivita sonografické metody je 0.89,specificita 1.00.

Diskuse: Sonografie vedlejších nosních dutin je metodou,která je schopna zobrazit základní patologické stavy čelistních a čelních dutin – vzduch,tekutinu a dutinu vyplněnou solidní tkání.Dle našich zkušeností není sonografie A-mode vhodnou metodou k posuzování patologických procesů v oblasti čichových sklípků,na rozdíl od Manna.

Její využití zcela jednoznačně shledáváme v diagnostice akutních onemocnění čelistních a čelních dutin. Odlišení přítomnosti tekutiny v dutinách považujeme za dostatečně přesné.

Oproti literárním údajům nesouhlasíme s možností dostatečně přesně diagnostikovat tumory v oblasti VDN. Poměrně překvapivě vychází přibližná rovnocennost sonografie s prostým RTG snímkem VDN, senzitivita okolo 89.

Ve srovnání sonografie s CT je specificita okolo 73 %, což charakterizuje CT jako nadřazenou metodu,která podává v oblasti VDN nejvíce informací nejen o dutině samé,ale i o okolí Nespornou výhodu sonografie spatřujeme v diagnostice onemocnění VDN u dětí,těhotných žen a ve sledování vývoje onemocnění,kdy je možné při minimální zátěži nemocného vyšetření libovolně opakovat.

Závěr: Sonografie A-mode je metoda rychlá,snadno dostupná,levná,naprosto nezatěžující pacienta,libovolně opakovatelná. Na základě zkušeností s vyhodnocováním sonografických nálezů VDN se jeví jako vhodná a užitečná klasifikace do 3 skupin A,B,C. Zvláště přínosné se jeví její využití k diagnostice akutních onemocnění,především akutní sinusitidy. Nejspornější nálezy jsme pozorovali v oblasti patologické hypertrofie sliznice VDN. Zdůrazňujeme,že sonografie není vhodná k diagnostice všech onemocnění VDN,není určena k vyšetřování tumorů VDN, pouze je-li suspekce z postižení dutiny tumorem, má vést k indikaci dalšího vyšetřování.V posloupnosti přínosnosti a spolehlivosti se řadí : sonografie A-mode, RTG a CT, přesto je to metoda přibližně srovnatelná s RTG VDN.

Krvácení z dutiny nosní je bezesporu nejčastějším místem spontánního krvácení z dýchacích cest. Jako otorinolaryngologové se s ním setkáváme v ambulancích každý den, zejména pak při pohotovostních službách.

Ačkoliv je průběh mnoha krvácení mírný, musíme být připraveni i na případy, kdy masivní epistaxe představuje život ohrožující stav, který vyžaduje chirurgickou intervenci. Léčba těžkých epistaxí je nezřídka obtížná a bývá mnohdy provázena i dramatickými okamžiky.

Anatomické poznámky: Předpokladem častého výskytu epistaxí je bohatá vaskularizace nosní sliznice s četnými cévními anastomozami.

Arteriální zásobení dutiny nosní : horní 1/3 je zásobena z a. ethmoidalis ant. a post. odstupujících z a. ophthalmica a patří tedy do povodí ACI. K zadní a dolní části je přiváděna krev větvemi a. sphenopalatina z a. maxillaris větve ACE. Přední dolní část dostává krev i prostřednictvím a. nasopalatina, větve a. palatina major.

Venosní krev odtéká z větší části přes plexus pterygoideus do v. jugularis int. a dále též buď přímo nebo cestou v. ophthalmica do velkých endokraniálních splavů.

Asi v 80-90 % případů je zdroj krvácení lokalizován do locus Kiesselbachi.Sliznice je zde velmi tenká, pevně lpí ke chrupavce septa a je místem četných anastomoz terminálních větví a. sphenopalatiny, nasopalatiny i ethmoidálních arterií. Méně známá je nasopharyngeální venosní pleteň Woodruffova v oblasti zadního konce dolní skořepy.

Místní příčiny Trauma je nejčastější příčinou lokálně podmíněné epistaxe. Krvácení obvykle provází frakturu nosních kůstek či septa , skeletu střední obličejové etáže, frontobazální poranění, drobné mikrotrauma v oblasti nosního vchodu. Krvácivý polyp septa je lokalizován v přední části septa, histologicky se jedná o . teleangiektatický granulom nebo hemangiom.

Rhinitis anterior sicca je většinou podmíněna dlouhodobou profesionální expozicí škodlivin. Inhalace průmyslových plynů,prachu, výpary některých rozpustidel vedou k chemickému a tepelnému poškození nosní sliznice s tvorbou krvavých krust i perforace přepážky. Cizí těleso - neboli rhinolit provází dlouhodobá jednostranná hnisavá sekrece, foetor, slabé krvácení nebo jen stopy krve v sekretu. Záněty PND jsou spojeny s hyperémií nosní sliznice.Tumory – dutiny nosní, PND ,nosohltanu způsobující epistaxi jsou histologicky benigní - hemangiom/ kapilární, kavernosní/, papilom, juvenilní angiofibrom a maligní - nejčastější je spinocelulární karcinom /80-90%/, dále adenokarcinom, adenoidně cystický karcinom,maligní melanom, estezioneuroblastom, lymphoepiteliom , maligní melanom či maligní lymfom.Cévní malformace - zde přichází do úvahy aneurysma ACI traumaticky porušené.Granulomatosní procesy dutiny nosní nejsou obvykle provázeny silnou epistaxí, nejznámější je Wegenerova granulomatoza a midline granulom.

Celkové příčiny Onemocnění cév a krevního oběhu jako hypertenze , arteriosklerosa , nefrosklerosa jsou jednoznačně nejčastější příčinou symptomatické epistaxe.Jedná se často o arteriální krvácení ze středních a zadních partií dutiny nosní. Infekce– virosy (chřipka , spalničky ,…). Hematologická onemocnění dělíme na trombopatie, koagulopathie- vrozené a získané, vaskulopatie- např. Morbus Rendu-Osler, , konzumpční koagulopatie-DIC. Hepatopatie , uremie -spojené s poruchou tvorby koagulačních faktorů. Endokrinní poruchy – vikarizující menstruace , těhotenství , feochromocyton

V anamneze se zaměřujeme na zjištění, zda je pacient hypertonik nebo se léčí s jiným závažným onemocněním /ICHS, hemoblastoza,…/ , nepředcházel-li infekt ,jaké léky užívá / salicyláty, warfarin,…/, jde-li o první ataku či recidivující krvácení. Zdroj lokalizujeme pomocí přední a zadní rinoskopie, ve vyjímečných případech je nutné provést selektivní angiografii.Krvácení z předních partií je typické pro epistaxe idiopatické,při infekčních onemocněních, digitální traumatizaci, rinitis ant, sicca, ze střední a zadní části u hypertenze, arteriosklerosy, fraktur, tumorů, povrchové difusní krvácení u hemoragických diatez, morbus Rendu-Osler.Z laboratorních vyšetření indikujeme vyšetření KO+diff, JT, urea, základní koagulační testy- aPTT, Quick,fibrinogen, nikdy nazapomeneme změřit TK. V případě potřeby doplňujeme i interní vyšetření, RTG PND,lebky, CT,…

Diferenciální diagnoza: Zde je velmi důležité odlišit krvácení z jiných částí dýchacích cest / hrtan, trachea, bronchy/, polykacích cest / dutina ústní, hltan, jícen, žaludek/. Při poranění baze lební a krvácení z ACI může pacient krvácet přes klínovou dutinu nebo Eustachovu trubici. Na tyto případy musíme myslet hlavně u pacientů v bezvědomí či jiných případech, kdy obtížně zjišťujeme anamnestická data.

Terapie: V rámci první pomoci doporučíme vysmrkat z nosu všechna koagula, komprimovat asi na 5 minut nosní křídla k septu, předklonit hlavu, aby nedošlo k zatékání do hltanu, ledovat zátylek, elevovat horní polovinu těla, vložit do nosu proužek Gelasponu. Celková léčba je zaměřena na základní onemocnění - korigujeme hypertenzi, podáváme hemostyptika / Dicynone, Pamba/, vitaminy K a C. Při větších krevních ztrátách hradíme parenterálně tekutiny přívodem náhradních roztoků , v případě potřeby aplikujeme mraženou plasmu a erytrocytární masu do stabilizace krevního tlaku , pulsu a hodnot hemoglobinu /Hb min. 80 g/l /. Lokální léčba spočívá v anestézii a anemizaci sliznice / Xylocaine,adrenalin/, poleptání místa krvácení / argentnitrát, kys. chromová/, elektrokoagulaci, provedení přední , zadní tamponády / mulová, pneumatická/. U silných, neztišitelných krvácení je někdy nezbytná ligatura přívodných cév -a.maxillaris /transmaxilární přístup/, a.ethmoidalis ant. a post./mediální orbitotomie/, ACE /trig. caroticum/. Cílená selektivní embolizace je moderní metoda u nás zavedená od počátku 80.let, pro možné- zejména neurologické komplikace musíme její indikaci pečlivě zvažovat. Tato metoda zůstává zatím vyhrazena jen pro specializovaná rentgenová pracoviště.

Komplikace: Z místních komplikací se nejčastěji setkáváme s hemosinem a hemotympanem, v těchto případech je nutné preventivní podání antibiotika k zabránění vzniku sinusitidy či otitidy. Při zadní tamponádě je uváděno riziko angíny nebo nekrozy měkké patra. Celkově epistaxe ohrožuje nemocného objemem krevních ztrát, aspirací krve,hypertonici jsou ohroženi vznikem cévní mozkové příhody či infarktem myokardu.

Závěr: Epistaxe je symptomem celé řady onemocnění, které během života postihuje až 60% lidí. V literatuře je uváděno, že jen asi 6% z nich vyžaduje lékařské ošetření. Důkladná znalost příčin a projevů nám v praxi usnadňuje rozhodnutí o správném terapeutickém řešení stavu, který nemusí být mnohdy jen banální příhodou.

Do přednášky je zařazeno několik stručných kazuistik pacientů s epistaxí, kteří byli v posledních letech léčeni na ORL klinice v Brně :

inoperabilní juvenilní angiofibrom nosohltanu léčený intraarteriální aplikací cytostatika epirubicinu a následnou aktinoterapií

Rendu- Oslerova choroba po opakovaných chirurgických výkonech v dutině nosní , ligaturách ACE, superselektivních embolizacích a. maxillaris, z nichž poslední byla provázena edémem mozku a dočasnou hemiparezou

rozsáhlá recidiva maligního melanomu dutiny nosní, 7 let po primární operaci, řešená radikálním chirurgickým výkonem

traumatické aneurysma ACI v canalis caroticus, chirurgicky řešené vyplněním výdutě svalem cestou ze středouší

Ve sdělení je podán obecný přehled incidence, etiologie,klasifikace,ovlivňujících faktorů a diagnostiky mykotického onemocnění VDN. Autoři zpracovali retrospektivní studii mykotického onemocnění VDN operovaného endoskopicky na ORL klinice FN v Hradci Králové v letech l994-99. Soubor19 pacientů tvořilo 10 žen a 9 mužů. Nejčastěji byla

zánětem postižena čelistní dutina, ale vyjímečně i jiné paranasální dutiny.

Diskutována je problematika diagnostiky mykotických zánětů. Demonstrovány jsou CT nálezy.

Pozornost je věnována i operační léčbě. Důraz je kladen na funkční endonazální chirurgii.

Autoři seznamují s typy operačních zákroků, které byly provedeny na ORL klinice FN Plzeň ve spolupráci s Oční klinikou FN při obstrukci slzných cest a prvními výsledky. Chirurgickým řešením neprůchodnosti slzných cest se zabýváme od prosince 1998 do března 2000. Všechny zákroky byly provedeny metodou endonazální endoskopické chirurgie, v celkové anestezii. U dětských pacientů s vrozenou neprůchodností byla zvolena modifikovaná kanylace slzných cest dle Gavarise, tato metoda byla užita ve třech případech. Při prokázané obstrukci intra a postsakální byla provedena endoskopická dacryocytorhinostomie; operováno 6 nemocných. V jednom případě posttraumatické suprasakální obstrukce slzných cest jsme provedli conjunctivodacryocystorinostomii dle Jonese. V jednom případě jsme také provedli revizi po dacryocystorinostomii provedené na jiném pracovišti pro dislokaci silikonové kanyly do spojivkového vaku. Pooperačně jsme nezaznamenali žádné komplikace.V jednom případě kanylace došlo po manipulaci s kanylou k vypadnutí a pacient byl reoperován, v případě conjunctivodacryocystorinostomie se kanyla do dvou měsíců po operaci spontánně uvolnila. U všech nemocných došlo po operaci ke klinickému zlepšení, zmírnění až vymizení epiphory.

Význam a použitie celkovej anestézie pri endoskopickej endonazálnej chirurgii

Úvod: Nezanedbateľnou súčasťou endoskopickej endonazálnej chirurgie (FES) je anestézia. Výber anestézie závisí od viacerých faktorov - od povahy chirurgického výkonu, zručnosti operatéra i anesteziológa, zdravotného stavu pacienta, typu pacienta a jeho schopnosti spolupracovať pri výkone. Autori podávajú súhrn možností celkovej anestézie (CA), ktorú používajú, vo vzťahu k FES, rozdeľujú jednotlivé typy používaných CA, rozoberajú ich výhody, riziká a komplikácie a zdôrazňujú potrebu úzkej spolupráce medzi otorinolaryngológom a anesteziológom.

Materiál a metóda: Štúdia je retrospektívna, údaje boli získané z operačných, anesteziologických záznamov a zdravotnej dokumentácie pacientov. Za obdobie 9 rokov od januára 1991 po december 1999 bolo na ORL oddelení v Žiline vykonaných 582 FES výkonov u 299 pacientov. Spolu bolo podaných 321 CA. Hodnotili sme zastúpenie jednotlivých typov CA, kalkulovali sme spotrebu jednotlivých anesteziologických farmák, priemernú dĺžku výkonu a priemernú celkovú dĺžku anestézie, priemernú hodnotu peroperačného systolického a diastolického TK, priemernú peroperačnú krvnú stratu, incidenciu malých a veľkých komplikácií.

Boli použité 3 typy kombinácii medikamentov pri CA: 1.) neuroleptanestézia s benzodiazepínom (NRL+B) = droperidol + opioid

(fentanyl, alebo alfentanil) + intravenózne anestetikum (thiopental, alebo etomidát) + benzodiazepín (midazolam, alebo flunitrazepam); 2.) kombinovaná intravenózna anestézia s propofolom (IVA+P) = propofol

opioid (fentanyl, alebo alfentanil) + intravenózne anestetikum (thiopental, alebo etomidát) + benzodiazepín (midazolam, alebo flunitrazepam); 3.) kombinovaná intravenózna anestézia (IVA) = opioid (fentanyl, alebo alfentanil) + intravenózne anestetikum (thiopental, alebo etomidát) + benzodiazepín (midazolam, alebo flunitrazepam).

Výsledky: Za sledované obdobie od januára 1991 po december 1999 bolo na ORL oddelení v Žiline vrátane reoperácií vykonaných 582 FES výkonov u 299 pacientov. 81% pacientov podstúpilo bilaterálny a 19% unilaterálny výkon. Všetci pacienti boli operovaní v CA. Spolu bolo podaných 321 CA. Z tohoto počtu bola najčastejšie použitá NRL+B v 74%, IVA+P v 15% a IVA v 11%. Priemerná dĺžka výkonu (69-72 min. pri unilat. a 108-119 min. pri bilat. výkone) a priemerná celková dĺžka anestézie (79-92 min. pri unilat. a 127 – 133 min. pri bilat. výkone) bola približne rovnaká vo všetkých troch skupinách Čas potrebný len pre anesteziológa bol najvyšší v skupine IVA+P (17 min. oproti 16 min., resp. 9 min.) Najnižšia priemerná hodnota systolického a diastolického TK bola v skupine IVA, v ostatných dvoch skupinách CA boli hodnoty TK podobné, v oboch prípadoch vyššie ako v skupine IVA (113/71 torr oproti 116/72 torr resp. 122/78 torr). Priemerná peroperačná krvná strata bola 170 ml pri bilaterálnom výkone a 80 ml pri unilaterálnom výkone. Neboli zistené signifikantné rozdiely medzi jednotlivými typmi CA.

Vyskytlo sa 5 prípadov masívneho peroperačného krvácania z oblasti arteria sphenopalatina vyžadujúceho krvný prevod. Odhadovaná strata krvi bola priemerne 600 až 850 ml, vždy došlo k zastaveniu krvácania po tamponáde, alebo elektrokoagulácii.

Celková incidencia veľkých a malých komplikácií bola 10,7% k počtu pacientov a 5,5% k počtu výkonov. Incidencia veľkých komplikácií bola 2,3% k počtu pacientov a 1,2% k počtu výkonov (5 krát peroperačné krvácanie, 1 krát likvorea a 1 krát úmrtie).

Veľké komplikácie sa vyskytli častejšie pri použití NRL+B (5 krát) ako pri IVA+D (1 krát) a IVA (1 krát), čo však vyplýva z frekventovanejšieho používania NRL+B v našom súbore. Zo skupiny šiestich pacientov s veľkými komplikáciami, štyria boli reoperovaní, piati boli liečení na systémovú hypertenziu a štyria mali hypertenznú reakciu počas výkonu s priemernou hodnotou TK 160/105 torr.

Diskusia: V regióne SR a ČR dominuje pri FES celková anestézia. Najviac rizikové farmaká sú Halotan a opioidy. Halotan nie je vhodný na udržiavanie CA vzhľadom k jeho proarytmogénnemu kardiálnemu efektu, podstatne výhodnejší je Isofluran, alebo neuroleptanestézia, ktorá dominuje v našom súbore, a jej nevyhnutnou súčasťou sú opiody.

Pri opakovaných dávkach opiodov v intervale asi 30 minút môže vzniknúť kumulácia a recirkulácia (tzv. ”refentanylizácia”) so vznikom depresie dýchania aj niekoľko hodín po operácii. Vzniká tzv. bifázická respiračná odpoveď, prejavujúca sa ako stupňujúca sa respiračná depresia na JIS. K tomu napomáha aj tzv. enterohepatálna recirkulácia fentanylu a účinok dlhodobo pôsobiacich nedepolarizujúcich svalových relaxancií. Tento mechanizmus bol pravdepodobnou príčinou pooperačného úmrtia pacientky, ktorú uvádzame v našom súbore.

Záver: Akákoľvek anestézia pri FES je spoľahlivá ak je vedená starostlivo a správne. Domnievame sa, že faktory ktoré rozhodujú o incidencii komplikácií a bezpečnosti metódy sú skúsenosti a koncentrácia operatéra počas výkonu, podrobná znalosť anatómie a chirurgickej techniky, predchádzajúce operácie (klasické, alebo FES), chýbanie dôležitých anatomických bodov a štruktúr, rozsiahla polypóza, anamnéza hypertenzie, peroperačná hypertenzná reakcia a peroperačné krvácanie. Dôležitý nie je typ anestézie, ale jej profesionálne podanie a spolupráca operatéra a anesteziológa.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1.LF UK a FN Motol, katedra ORL IPVZ Praha

Autoři zpracovali metodiku punkcí tenkou jehlou v otolaryngologii. V současné době zavádění “ evidence based medicine” stále rostou požadavky na přesnost stanovení diagnózy před zahájením léčby. Punkce tenkou jehlou jsou metodami, které umožňují stanovení diagnózy morfologickým vyšetřením části tkáně. Přesnost tohoto vyšetření jeho specificita a sensitivita je dána následujícími faktory 1. kvalita odebraného vzorku 2. cílenost odebraného vzorku z patologické tkáně 3. kvalitou cytologického posouzení 4. možnostmi imunohistochemického vyšetření 5. správnou interpretací výsledků ( srovnání výsledku, klinického obrazu nemoci ).

Autoři shrnují v krátké video prezentaci přehled metod tenkojehlových punkcí vhodných pro otolaryngologii a chirurgii hlavy a krku. . Technika provedení a zpracování odebrané tkáně je velmi pečlivě probrána včetně rizik vedoucích k zkreslení výsledků. Při využití lokálních anestetik ( anestetické krémy apod.) umožňuje využít tuto metodu i u sensitivních nemocných, dětí apod.. Tato doporučení vypracovali na základě vlastních zkušeností z více než 1000 provedených punkcí.

Steady State Evoked Potentials – nová objektivní metoda vyšetření sluchu

Úvod: Adekvátní vyšetření sluchu u malých nespolupracujících dětí nebývá vždy snadné.Zejména pokud se jedná o posouzení sluchových ztrát na jednotlivých frekvencích. Od července 1999 máme možnost doplnit stávající metody novým typem vyšetření na bázi evokovaných potenciálů. Cílem přednášky je seznámení s principy a možnostmi této u nás dosud ojedinělé metody.

Metodika: Snímané evokované potenciály se řadí mezí odpovědi středních latencí. Jejich charakteristika je však spíše než časová frekvenční. Jsou odezvou na frekvenčně amplitudově modulovaný kontinuální zvukový stimulus, se kterým jsou ve stálé fázové závislosti.Výsledným produktem této metody je rekonstrukce tonálního audiogramu. / viz obr. / . Metoda je velmi citlivá ke stavu bdělosti pacienta a provádí se v premedikaci – nejčastěji chloralhydrátem.

Výsledky: V období od 1.7. 1999 do12.5.2000 bylo touto metodou vyšetřeno celkem 160 pacientů. Nejmladší byl 2,5 měsíční kojenec, věkový průměr byl 27,7 měsíce. 158 vyšetření bylo provedeno v premedikaci chloralhydrátem, 2 vyšetření byla provedena v inhalační anestesii. Srovnání s klasickým audiogramem a sluchovou zkouškou u prvních pacientů vykazuje značnou shodu / vzhledem k malému souboru zatím není statisticky vyjádřeno /.

Diskuse a závěr: Hlavní předností vyšetření jsou rychlost / cca 30 – 40 min při oboustranném vyšetření na pěti hlavních frekvencích / a frekvenční specifita. Nevýhodou je nemožnost rozpoznání převodní a percepční složky. V indikovaných případech lze toto vyšetření doplnit klasickými kmenovými potenciály / BERA / a dalšími audiolog. testy.

Hlavním přínosem Audiometru evokovaných odpovědí* je zpřesnění a urychlení vyšetření sluchu u malých dětí jako základ pro následnou rehabilitaci. U kandidátů kochleární implantace umožňuje odhalit zbytky sluchu zejména na hlubokých frekvencích, které dříve používanými klasickými kmenovými potenciály nebylo možno zachytit.

Pro zánět čelistních dutin bylo v roce 1998 na ORL oddělení Nemocnice Pardubice hospitalizováno 45 dětí. Jednalo se o 31 chlapců a 14 dívek ve věku od 3 do 11 let.

Již před příchodem na naše oddělení mělo 31 nemocných nasazenou antibiotickou terapii. Šlo především o antibiotika penicilinové řady a cefalosporiny.

Hypertrofii hltanové mandle jsme zjistili u 29 dětí, v 16 případech byl nález negativní. Do 2 měsíců od stanovení diagnózy podstoupilo všech 29 dětí adenotomii.

Součástí léčby celé skupiny nemocných byla i punkce čelistní dutiny. Z celkového počtu 150 provedených punkcí jsme 67 odebraných vzorků odeslali na mikrobiologické vyšetření.

Nejčastějšími patogenními mikroorganizmy byly schledány: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus a Branhamella catarrhalis.

Autoři zmiňují používané léčebné a diagnostické postupy při akutních i chronických zánětech čelistních dutin.

U akutních sinusitid jsou prvním lékem volby antibiotika společně s antipyretiky, dále vazokonstrikčně působící látky , antihistaminika a reflexně působící Urbanovy koupele. Při závažnějším průběhu zánětu provádíme terapeutickou punkci maxilárního sinu.

U chronických a recidivujících sinusitid je výhodné začít léčbu diagnostickou punkcí maxilární dutiny s odběrem materiálu na kultivaci současně s endoskopickým vyšetřením nosohltanu. Následuje terapie místní a celková: antibiotika dle výsledku kultivace, antihistaminika, vazokonstrikční látky, mukolytika, solux, balneoterapie. V některých případech přichází v úvahu i konzervativní chirurgický zákrok: mukotomie, polypektomie, adenotomie. Celková péče zahrnuje i vyšetření pediatrem, alergologem a imunologem.

Nekrotizující krční fasciitida jako komplikace retro a parafaryngeálního abscesu

Parafaryngeální a retrofaryngeální absces patří mezi nejčastější příčiny krční nekrotizující fascitidy. Autoři referují o svých zkušenostech s diagnostikou a léčbou cervikální formy nekrotizující fascitidy na klinice ORL v Ostravě v letech 1995 – 1999. V tomto období bylo na klinice léčeno 9 případů nekrotizující krční fascitiidy. Nejčastější příčinou byl para a retrofarngeální absces. Terapie byla radikální chirurgická s podáním antibiotik a medikamentosní korekcí metabolických abnormalit. Všichni pacienti byly úspěšně vyléčeni bez následků.

Chirurgické řešení recidivující epistaxe při morbus Rendu-Osler - Modifikovaná Youngova operace

Morbus Rendu-Osler neboli hereditární hemorhagická teleangiektezie je vzácná dědičná porucha struktury cévní stěny kapilár a přiléhajících arteriol a venul. Dochází při ní ke vzniku teleangiektazií na kůži a sliznicích a k tvorbě arteriovenozních píštělí ve vnitřních orgánech. Recidivující epistaxe je hlavním, nejčastějším a nejzávažněžnějším projevem choroby. Ta pacienta ohrožuje fyzicky, obtěžuje psychicky a většinou jej i značně společensky omezuje. Uzavřením nosního vchodu modifikovanou Youngovou operací dosáhneme úplného odstranění vyvolávajícího faktoru epistaxe, jímž je při těžkém průběhu choroby pouhé vzduchové proudění v nose. V práci uvádíme kazuistiku 66-letého pacienta se 40-letou anamnézou recidivující epistaxe. Bylo provedeno jednostranné sešití nosního vchodu, druhostranná nosní dutina byla takřka zcela obturována jizvami po sklerotizaci před lety. Během 10 měsíců od operace nedošlo k žádné recidivě krvácení, pacient je se současným stavem velmi spokojen, nežádoucí následky operace, zvláště pocit suchosti v krku jako následek dýchání ústy, takřka nepociťuje. Cílem práce bylo uvést modifikovanou Youngovu operaci jako metodu volby řešení úporné recidivující epistaxe při Morbus Rendu-Osler, zvláště při selhání ostatních terapeutických metod. Pacientovi, u kterého jsme poprvé použili uvedenou metodu, byl umožněn návrat do normálního života.

Recidivující epistaxe u m. Rendu-Osler – možnosti chirurgické léčby - kasuistika

Mezi vzácné příčiny epistaxe patří též hereditární hemoragické teleangiektazie (M. Osler-Rendu-Weber). Jedná se o onemocnění charakterizované výskytem snadno krvácejících teleangiektazií, zvl. ve sliznicích a na kůži obličeje, dále tvorbou arteriovenosních zkratů v parenchymových orgánech, zvl. plicích, játrech a mozku. Na angiektaziích nacházíme mnohočetné basální membrány, defektní endoteliální spoje a neúplnou svalovou vrstvu, bývá i mononukleární infiltrace v okolí venektazie, za pravděpodobné místo vzniku jsou považovány postkapilární venuly. Onemocnění je autosomálně dominantní, vyskytuje se u heterozygotů, homozygotní forma je považována za letální (zjištěny lokusy 9q33-34, 3p22 a chromozomu 12q). Výskyt onemocnění je v literatuře udáván na 1-2/100 000.Prvním a nejvíce psychicky i fyzicky ničícím příznakem bývá epistaxe.

Terapie epistaxe se ani v případě tohoto onemocnění neliší od klasických postupů. Avšak účinnost terapie dle našich zkušeností a údajů z literatury je vždy dočasná. Můžeme si ji rozdělit na lokální – více či méně invazivní – a celkovou.

ošetřování laserem – (CO₂, argonový, neodynium-YAG …), literatura udává nejlepší výsledky u argonového

septoplastika – předpokládá zpevnění okolí venektazií zvazivovatěním po operaci

dermoplastika (nahrazení sliznice nosní štěpy kůže, amniové membrány, bukální sliznice) – možno provádět na septu i v jiných lokalizacích

Yongův modifikovaný výkon – metoda založena na teorii, že i malá traumatizace sliznice vyvolaná vzdušnými proudy vede ke krvácení, výkon spočívá v odloučení sliznice za vchodem nosním s úplným uzavřením průduchu, vysoká účinnost, je však deklarována na relativně malém počtu pacientů

hormonální léčba – nejlepší výsledky dle literatury při kombinaci estrogen + progesteron

Jak je vidět, k léčbě epistaxí u nemocných s HHT je popsáno množství postupů. Různí autoři se různí v závěrech o účinnosti jednotlivých metod, k čemuž nejspíše přispívá i nesjednocené hodnocení příznaků (síla a četnost krvácení) i úspěšnosti zásahů. Všichni se shodují v tom, že úspěch je pouze dočasný.

Na našem oddělení je v různých časových intervalech ošetřována pacientka narozená v r. 1933. V rodinné anamnese se dozvídáme o úmrtí dcery na krvácení do mediastina z cévní malformace. Asi od r. 1988 trpí na opakované epistaxe, které byly zpočátku slabší, teprve od r. 1995 jsou tyto výrazné. Pacientka je léčena pro hypertenzi a vitium cordis již před započetím recidiv epistaxí. Údaje o první hospitalizaci s náhradou krevních ztrát transfuzí jsou datovány III/92. V roce 1993 bylo vysloveno podezření na hemangiom nosního septa, v roce 1995 je choroba Rendu-Oslerova uváděna jako vysoce suspektní. Na několika klinických pracovištích potom podstoupila řadu preventivních i terapeutických zásahů:

resekce septa (1998) a následné revize z laterální rhinotomie (VIII/98 l.dx., IX/98 l.sin., XII/98 l.utr.)

V roce 93 byla též provedena gastroskopie s nálezem hemoragické gastropatie. Od té doby občasné melény byly připisovány napolykané krvi při epistaxi a několikrát provedeno gastroskopické vyš. bylo s negativním nálezem. Teprve v r. 99 byly při gastroskopii prokázány krvácející angiektazie žaludečního těla a další ektazie v žaludku a tenkém střevě, které byly ošetřeny argonovou plasmokoagulací. Pacientka je od té doby pravidelně sledována na II. interní klinice FN v Hradci Králové. Cílené vyšetření na výskyt AV-zkratů v parenchymových orgánech a vyšetření příbuzných (včetně vyšetření genetického) dle našich údajů nebylo provedeno.

U pacientů s HHT, vzhledem k výskytu teleangiektazií na nosní sliznici, pokládáme přední tamponádu za pouhé oddálení potíží, neboť při detamponádě dochází velmi často nejspíše v důsledku další traumatizace k obnově krvácení. Proto z naší zkušenosti provádíme tamponádu jen v situacích, kdy celkový stav pacienta vyžaduje okamžitý zásah. Tamponáda nám poskytuje čas ke zvládnutí celkově vážného stavu pacienta (doplnění objemu krevního řečiště) a umožní nám tak připravit se na zvládnutí dalšího krvácení po detamponádě bez časového tlaku. Chemokaustiku vzhledem k charakteru postižení nepovažujeme za dostatečnou a nedoporučujeme ji. Za nejšetrnější a bezprostředně nejúčinnější zastavení epistaxe považujeme bipolární elektrokoagulaci po předchozí anemizaci a anestesii sliznic. Preferujeme ambulantní ošetřování krvácejících venektazií. Použití endoskopické optiky při hledání krvácející venektazie je přínosné. Elektrokoagulace venektazií se ne vždy zdaří, pak je třeba přistoupit k přední nosní tamponádě. Další zařízení (laser, plasmakoagulace) však vzhledem k finační náročnosti není možné zavést jako běžné vybavení menších zdravotnických zařízení a proto s těmito nemáme vlastní zkušenosti. Invazivnější postupy – nebyly na našem pracovišti prováděny. Embolizace je vázána na přístrojové vybavení, podvazy přívodních cév jsou však dle našeho názoru ve schopnostech ORL oddělení.

Za zvážení stojí preventivní provádění lokálního ošetřování nekrvácejících venektazií a to eventuelně i v celkové anestesii. Při péči o tyto pacienty je však vždy nutné mít na paměti patogenezi onemocnění a z toho vyplývající nutnost mezioborové spolupráce při postižení dalších orgánů (jater, plic, sliznice žaludku a dalších) nebo při zvládání posunů ve vnitřním prostředí (výraznější ztráty krevní, ztráty železa a pod.). Vždy je však třeba k pacientům přistupovat zcela individuálně a postupně využít rozličné metody nebo jejich kombinace.

Péče o pacienty po transplantaci plic pro cystickou fibrózu v ORL ambulanci vyžaduje zvláštní přístup. Jsou to pacienti na dlouhodobé antibiotické , imunosupresivní a kortikoidní léčbě. Důsledkem abnormální viskozity a změněného složení sekretu s vysokým obsahem solí a poruchou mukociliární clearance je nedostatečná obrana proti bakteriím a následný zánět. Vzniká začarovaný kruh : obstrukce - infekce - zánět. S nebezpečím kolonizace vedlejších dutin nosních hrozí následná reinfekce plic po úspěšné transplantaci.

V rinologické poradně Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku l.LF UK Praha jsme měli v péči tři pacienty po transplantaci plic pro cystickou fibrózu. Prvním pacientem byl muž ve věku 21 let s polypózou nosní, u kterého byla provedena endoskopická polypektomie v celkové anestezii 8 měsíců po transplantaci plic. Ve druhém případě se jednalo o 27 letou ženu 10 měsíců po transplantaci plic, s nosními polypy, které byly odstraněny v lokální anestezii shawerem. Třetím pacientem byl 22 letý muž 70 dní po transplantaci plic. Pro progresivní zhoršení plicního onemocnění bylo provedeno opakovaně ORL vyšetření k vyloučení fokusu. Klinický nález i CT VDN byly negativní.

V čistém výplašku z antra byla však kultivačně prokázána masivně Burkholdeiria cepacia, která nakonec způsobila letální abscedující pneumonii.

U pacientů s cystickou fibrózou jsou sinusitidy nejčastější komplikací nemoci, objevují se prakticky u všech nemocných, kteří mají již pneumatizované VDN. Zastření VDN na RTG snímku patří k obrazu cystické fibrózy, proto nikdy neléčíme podle rentgenologického obrazu, ale podle klinických příznaků / vazký sekret s nosní neprůchodností, cefalea/. Jen zřídka je nutno provádět punkce dutin nebo operativní zákroky. Relativně vysoké procento nemocných s cystickou fibrózou má nosní polypy. Rovněž léčení nosních polypů operativní cestou se provádí jen tehdy, jsou-li polypy veliké a ztěžují- li průchodnost nosní. Malé polypy zvětšují plochu, na které je vdechovaný vzduch zvlhčován a proto je neodstraňujeme.

Léčba pacientů po transplantaci plic pro cystickou fibrózu musí vždy probíhat v úzké spoluprács hrudním chirurgem a internistou. Jakýkoli zákrok a změna medikamentů musí být pečlivě zvážená. Kontakt s jinými nemocnými v ORL ambulanci musí být minimální. Každá kontaminace novým bakteriálním kmenem může mít pro pacienta letální následky.

Indikace chirurgické léčby primární hyperparathyreózy - diagnostika, výsledky a komplikace

J. Astl, J. Betka, P. Vlček^*, H. Křížová^*, Z. Novák^**, P. Laštůvka, M. Taudy

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1.LF UK a FN Motol, katedra ORL IPVZ Praha

Klinika nukleární medicíny 2. LF UK FN Motol*, Endokrinologický ústav Praha **

Autoři předkládají analýzu souboru operovaných pro hyperparatyreózu s adenomem příštítného tělíska. Příčina vzniku adenomu příštítného tělíska nebyla dosud jednoznačně popsána. Autoři shrnují dosavadní poznatky o etiologii vzniku této nemoci.

Diagnostika primární hyperparatyreózy je diskutována. Endokrinologická indikace operace a současný stav topografické diagnostiky uložení patologické tkáně je hodnocen srovnáním sonografie, FNAB, CT a dalších zobrazovacích metod. Autoři provnávají přínos topodiagnostických metodik kde preferují sonografii v kombinaci s tenkojehlovou aspirační biopsií a scintigrafie MIBI před CT a NMR. Tato metaaanalýza je podrobena testování párovým t-testem a ANOVA testem.

Základním chirurgickým výkonem v léčbě adenomů příštítného tělíska je jeho prosté odstranění. Autoři popisují metodiku peroperační diagnostiky uložení adenomu příštítného tělíska “ radioisotopově navigovanou chirurgii”, která byla v peroperační topodiagnostice velmi efektivní.

Závěrem doporučují diagnostický postup k lokalizaci adenomu, peroperační péči a pooperační sledování. Analýzou vlastního souboru 74 nemocných s hyperparatyreózou. Závěrem konstatují, že chirurgická léčba primární hyperparathyreózy je týmovou prací. Topografická diagnostika uložení patologicky změněného tělíska doporučují provádět sonograficky s ověřením patologie tenkojehlovou aspirací a scinitigraficky MIBI metodou, které prokazují jako dostatečně přesné a z pohledu cena/efekt za nejpřínosnější metody. Komplikace spojené s chirurgií příštítných tělísek jsou v rukou erudovaného chirurga málo časté. Tato léčba by měla být prováděna specializovaným týmem zkušených chirurgů, jednotky intenzivní péče s dostatečnou zkušeností v léčbě metabolických komplikací, endokrinologem, nefrologem a pracovištěm nukleární medicíny.

Paragangliomy v ORL oblasti léčené na klinice ORL, chirurgie hlavy a krku l. LF UK v letech l989-l999

Úvod: Paragangliomy neboli chemodektomy řadíme dle původu mezi nádory neuroektodermové, které se vyskytují poměrně vzácně v ORL oblasti. Na rozdíl od klasického feochromocytomu se zde setkáváme s achromafinní extraadrenální variantou, vznikající z tkáně sympatických a parasympatických ganglií. Typickým projevem paragangliomů je pomalá progrese růstu, vzácně pozorujeme metastazující variantu těchto tumorů. Paragangliomy mohou produkovat hormonálně aktivní substance, což je vysvětlováno společným neuroektodermovým původem z neurální lišty, proto je řadímě v tomto případě do tzv. difúzního periferního endokrinního systému /DNES, APUD/. Výskyt chemodektomů dle výzkumů jeví jistou familiární závislost, kdy při jejím průkazu je přenos autozomálně-dominantní s vyšším výskytem u žen, zároveň se zvýšeným multifokálním výskytem chemodektomu u jednoho jedince, pokud je u něj v rodině prokázán výskyt této neoplasie. Léčba je závislá od lokalizace tumoru, jeho velikosti, biologické povaze a měla by následovat po důkladném vyšetření, zahrnujícím kromě anamnesy, klinického vyšetření i různé zobrazovací metody. Klasickou metodou je chirurgické řešení ve většině oblastí výskytu, v poslední době hlavně v zahraničí do popředí vystupuje dříve zavrhovaná radioterapie a nově i léčba Lekselovým gamanožem v oblasti base lební.

V letech l989 až l999 bylo na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku l. LF UK léčeno celkem 11 pacientů, z toho 8 žen (72,7%) a 3 muži (27,3%). Deset pacientů bylo léčeno operačně, jedna pacientka byla indikována k léčbě Lekselovým gamanožem. Z operovaných pacientů věkový průměr všech operovaných pacientů byl 36,7 let s věkovým rozmezím od 20 do 57 let. Jedna pacientka byla léčena již dříve na jiném pracovišti pro chemodektom v jiné lokalizaci primárně radioterapií s dvěmi recidivami v této oblasti, které byli následně léčeny kombinací chirugického výkonu, embolizace a radioterapie, u jedné pacientky bylo provedeno v minulosti opakovaně operační řešení ve stejné lokalizaci pro chemodektom, jednalo se však o multicentrický výskyt, resp. nejprve o glomus vagale tumor a později o karotický paragangliom, což bylo potvrzeno histologicky. Mnohočetný výskyt tumorů byl tedy prokázán u 2 pacientů (18.2%). U operovaných pacientů ve sledovaném období nebyla prokázána recidiva po provedeném chirurgickém výkonu. Z lokalit převažoval chemodektom tympanojugulární ve 4 případech (36,7%), glomus vagale tumor byl klasifikován ve 3 případech (27,3%), paragangliom karotického sinu byl prokázán ve dvou případech (18,2%), 1 případ byl chemodektom omezený pouze na cavum tympani a jednou byl nález označen patologem jako metastasa paragangliomu, který se původně nacházel v oblasti oblouku aorty a byl řešen již dříve na chirurgickém pracovišti.

U 4 pacientů s chemodektomem v krční oblasti bylo provedeno sonografické vyšetření, z toho jedenkrát nebyla diagnosa ihned zhřejmá a proto byla doplněna bioptickým odběrem pomocí FNAB pro suspektní nález i ve štítnici s podezřením na thyreoideální karcinom. Biopsie výsledek nevyvrátila, ale uvedla i možnost přítomnosti paragangliomu, která byla potvrzena až peroperačním nálezem.

Mezi další vyšetřovací procesy byli vždy zahrnuty ve všech lokalizacích glomus tumoru zobrazovací vyšetření, a to především subtrakční angiografie, doplněná o CT, event. o MRI, které již definitivně vyvrátily diagnostické pochybnosti. Ve 4 případech byla s úspěchem použita předoperační embolizace, vždy u diagnosy tympanojugulárního paragangliomu. U dvou tympanojugulárních paragangliomů bylo prokázáno intradurální šíření. Operační přístupy a řešení viz tab 1. Průměrná doba hospitalizace v souvislosti s chirurgickým zákrokem byla 14,9 dnů s rozmezím od 8 do 32 dnů. Všichni pacienti s dg. tympanojugulárního chemodektomu byli v pooperačním období zajištěni intravenózně antibiotiky cefalosporinové řady, naopak operační zákroky provedené v souvislosti s krční lokalizací tumoru pod clonou ATB prováděny nebyly. Pooperační komplikace v prezentovaném souboru ukazuje tab. 2.

Nebyly zaznamenány zánětlivé komplikace u žádné z provedených operací. U jednoho pacienta byla dodatečně zjištěna familiární závislost v souvislosti s výskytem paragangliomu u jeho dcery.

Po stránce hormonální aktivity tumorů standartně pacienti nebyli vyšetřováni na přítomnost katecholaminů a jejich katabolitů v moči, pouze u jedné pacientky s předoperační paroxysmální hypertenzí bez ostatních známek karcinoidního syndromu byly zjištěny zvýšené hodnoty katabolitů noradrenalinu v moči.

Follow-up u sledovaných pacientů je průměrně 2,4 roku s rozmezím od 5 měsíců do 9,5 roku. Dle dostupných informací jsou všichni sledovaní pacienti od posledního operačního zákroku bez známek původního onemocnění.

Při relativně malém počtu pacientů jsou hodnoty, které byli uvedeny výše, statisticky nevýznamné a v některých ohledech se pochopitelně výrazně liší od údajů uvedených v literatuře, např . nejvyšší incidence glomus tumoru karotického sinu, průkaz familiární závislosti u pacientů s multicentrickým výskytem paragangliomů a celkově nižší věkový průměr léčených pacientů. Většina pooperačních komplikací souvisela s nutností odstranění nebo přerušení okolní i funkčně důležité struktury, do které se nádor šířil a kterou bylo nutno v rámci radikality výkonu odstranit. Otázkou zůstává, zda v tomto případě zvolit pouze výkon subradikální a zbytek tumoru ošetřit radioterapií nebo Lekselový gamanožem podle lokalizace neoplazie, nebo se pokusit léčit primárně bez chirurgické intervence. Zde je ovšem velmi pravděpodobná limitace vzhledem k rozsahu tumoru, kdy např. léze větší než 3 cm v průměru nelze gamanožem již s úspěchem léčit. Rovněž při chirurgickém výkonu vždy hrozí peroperační krvácení při poranění velkých cév, které v oblasti glomus tumoru karotického sinu nebo v oblasti baze lební jsou v těsném vztahu k tumoru. Jak ale ukazují výsledky, operační řešení stále má své nezastupitelné místo v léčbě paragangliomů v oblasti hlavy a krku.

Neurinómy IX. hlavového nervu sú veľmi zriedkavé benígne nádory. Doteraz bolo v literatúre opísaných len asi 30 prípadov týchto nádorov. Často sú zahrnuté do spoločnej skupiny neurinómov postranného zmiešaného systému, resp. neurinómov foramen jugulare. Ich nízka incidencia je v kontraste s výskytom neurinómu n. VIII, ktorý má takmer 10%-ný podiel na celkovom počte intrakraniálnych nádorov. V práci prezentujeme kazuistiku rozsiahleho intratemporálneho a intrakraniálneho neurinómu n. IX, ktorý bol odstránený transotickým prístupom .

Sedemdesiatpäťročná pacientka bola prijatá na naše pracovisko pre 2 roky trvajúcu bolesť hlavy, pocit tlaku v očiach , zhoršenie videnia a pocit tŕpnutia ľavej polovice tváre. Nepočula na ľavé ucho, mala tinitus a občasné závraty. Vľavo udávala poruchu chuti. Tónovou audiometriou bola zistená ľavostranná hluchota. Strmienkový reflex vľavo bol nevýbavný. ENG vyšetrenie ukázalo prejavy centrálneho vestibulárneho syndrómu. Zistila sa hypestézia 2.vetvy n. V vľavo a obojstranný edém papily n. opticus. CT a MRI vyšetrením sa potvrdil rozsiahly tumor v ľavom PC uhle (4 cm), ktorý sa tiež nachádzal v hrote pyramídy, vnútornom uchu a v oblasti foramen jugulare. Tumor spôsoboval kompresiu kmeňových štruktúr a 4-komorový kompenzovaný hydrocefalus. Pri DSA sa patologická cievna vaskularizácia nenašla, venózny systém bol bez obštrukcie. Na základe charakteru a lokalizácie nádoru sa pristúpilo k jeho odstráneniu transotickým prístupom, s transpozíciou n.facialis dopredu. Používal sa peroperačný monitoring n. VII. Tumor sa zistil už v zadnom semicirkulárnom kanáliku, zasahoval do vestibula, kochley, infralabyrintového priestoru a arodoval dolnú stenu temporálnej kosti, pričom komunikoval s tkanivami pod bázou lebky a šíril sa do PC uhla v rozsahu 4 cm. Po jeho odstránení sa identifikoval n.glossopharyngeus, z ktorého tumor vyrastal. Pooperačne sa vyvinula paréza tvárového nervu vľavo, IV. stupeň podľa House-Brackmanna. Pacientka bola v celkovom dobrom stave prepustená na 15. pooperačný deň, bez poruchy hltania, dysfónie či likvorey. Definitívne histologické vyšetrenie potvrdilo neurinóm – typ Antoni A aj Antoni B.

Diskusia: Neurinómy IX., X. a XI. hlavového nervu sú relatívne zriedkavé nádory, ktorých rast a počiatočné klinické prejavy sú veľmi variabilné. Diskrétna včasná symptomatológia spôsobuje neskoré stanovenie diagnózy, keď je tumor pomerne veľký a spôsobuje deštrukciu a kompresiu okolitých štruktúr. Rast nádoru závisí od jeho lokalizácie a vzťahu k pars nervosa foramen jugulare. Distálnejšie lézie sa šíria pod bázu lebky a prejavujú sa poruchami funkcie n. IX-XI . Proximálne lézie sa šíria intrakraniálne do zadnej jamy a príznakmi imitujú neurinóm n. VIII. Pri tumoroch strednej tretiny s deštrukciou spánkovej kosti je symptomatológia kombináciou predošlých dvoch. V literatúre najčastejšie opisovaným príznakom je porucha sluchu.

Pre diferenciálnu diagnózu lézií tejto oblasti a stanovenie chirurgického prístupu majú rozhodujúci význam zobrazovacie vyšetrenia- CT, MRI a angiografia.

Najčastejšie chirurgické prístupy pre proximálne lézie sú translabyrintový a retrolabyrintový. Distálne lézie sa odstraňujú infratemporálnym A- prístupom . Transotický prístup je najvýhodnejší pre veľké tumory, ktoré sa nachádzajú intrakraniálne a intratemporálne.

Záver: V práci opisujeme prípad rozsiahleho intrakraniálne a intratemporálne lokalizovaného neurinómu n. IX s typickou zmiešanou symptomatológiou. Zobrazovacie vyšetrovacie metódy pomáhajú oddiferencovať iné lézie. Odlíšenie od neurinómu n. VIII je však často ťažké. Voľba operačného prístupu závisí od lokalizácie a veľkosti tumoru .

Autoři ve sdělení referují o dvou pacientech s Madelungovou chorobou (synonyma benigní symetrická lipomatóza či mnohočetná symetrická lipomatóza, syndrom Launois-Bensaude). Autoři poukazují na některé důležité aspekty chirurgické léčby onemocnění: 1. pro rozsah onemocnění bývá nutností rozložit operační intervenci do několika dob; 2. nezbytná je důkladná předoperační příprava – především odběr autotransfúze a to i několikanásobný, neboť lze očekávat velké peroperační krevní ztráty z bohatě prokrvené tukové tkáně. Krevní ztráty je možno do značné míry redukovat použitím argon-plasma koagulátoru; 3. při volbě kožních řezů je třeba pamatovat na co nejlepší kosmetický efekt; 4. důsledně identifikovat a šetřit cévy a nervy; 5. v bloku s lipomatózními masami bývá nutné provést oboustrannou konzervativní superficiální parotidektomii a oboustrannou exstirpaci podčelistních žláz. Excesívní lipomatóza tak představuje z chirurgického hlediska závažný problém.

Stenóza vnitřního zvukovodu je dosti vzácná. Její vznik na podkladě kostěné novotvorby (osteomu) je pak vyloženě raritní. Doposud jsme ve světové literatuře dohledali 5 případů pacientů se stejnou diagnózou a histologicky ověřeným nálezem. Je prezentován případ 26-leté ženy s 2-letou anamnézou závratí kolísající intenzity, tinnitem a postupně se zvětšující ztrátou sluchu vlevo, dále s rozvojem diskrétně vyjádřeného vestibulárního syndromu. Pacientka podstoupila opakovaně léčbu vazoaktivními látkami, vždy s přechodným příznivým efektem na subjektivní obtíže i sluchovou ztrátu. Provedené CT vyšetření zobrazilo patologický útvar v oblasti MMK vlevo, hodnocený jako osteom či kalcifikovaný meningiom velikosti 3x 1.2x 2 cm. Na MRI z 7/99 popsáno extraaxiální ložisko v levém MMK hodnocené jako osteom s intimním vztahem k vnitřnímu zvukovodu, vtlačující se do kmene a Varolova mostu. Vyšetření BSEAR potvrdilo retrokochleární lézi sluchové dráhy. Pacientka indikována k chirurgickému odstranění tumoru z retromastoidálního (subokcipitálního) přístupu. Výkon proveden 4/11/99. Operace byla makroskopicky radikální, avšak technicky obtížná a pracná, bylo nutno přerušit levostranný lícní nerv. Jeho kontinuita byla obnovena rekonstrukcí štěpem z n. suralis. Histologické vyšetření potvrdilo původní diagnózu osteomu. Po operaci došlo k částečné regresi subjektivních obtíží a k úplné ztrátě sluchu. 7 měsíců po výkonu se objevují první klinické známky reinervace n. VII l. sin., a nyní již i EMG prokazuje volní aktivitu a reinervaci v m. orbicularis oculi et oris. Nyní již plně aptabilní pacientka je schopna vykonávat původní povolání.

Ve sdělení je dále diskutována problematika diferenciální diagnostiky těchto raritních nálezů, možné etiologické mechanismy vedoucí ke vzniku osteomů v této lokalizaci a zejména indikační stanovisko k expektaci či operační léčbě a její technice.

J. Plzák^1,2, K. Smetana, Jr.²,E. Cela², R. Kodet³, N.V. Bovin⁴, F.-T. Liu⁵, H.-J. Gabius⁶, J. Betka¹

Univerzita Karlova, Praha, 1. lékařská fakulta, ¹Klinika otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, katedra IPVZ, FNM; ²Anatomický ústav; 2. lékařská fakulta, ³Ústav patologické anatomie, FNM; ⁴Shemyakin & Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry, Russian Academy of Science, Moscow, Russia; ⁵ La Jolla Institute for Allergy and Immunology, San Diego, USA; ⁶Ludwig-Maximillians University, Faculty of Veterinary Medicine, Institue of Physiology and Chemistry, Munich, Germany

Karcinomy hlavy a krku jsou typické svou lokální agresivitou, časným recidivováním a vysokou frekvencí sekundárních malignit. V posledních letech je značná pozornost věnována molekulám, jejichž exprese bývá alterována během maligní transformace buňky. Do této skupiny patří i galektiny. Tvoří rodinu b -galaktosidy rozpoznávajících proteinů, které ke své interakci s glykoligandem nevyžadují přítomnost Ca²⁺iontů. Ukázalo se, že se prostřednictvím interakce s jejich komplementárními cukry účastní mnoha biologických procesů. Je známo, že galektiny zprostředkovávají adhezi buněk, mezibuněčné interakce, hrají roli v procesech buněčné proliferace a apoptosy a ovlivňují zánět. Změny úrovně jejich exprese v nádorové tkáni, ve srovnání se zdravou tkání, mohou podporovat metastazování narušením normálních adhezívních interakcí mezi nádorovými buňkami a mezibuněčnou hmotou.

V této studii je analyzována exprese galektinu-1 a -3 a jejich vazebných míst u dlaždicobuněčných karcinomů a jejich regionálních lymfatických metastáz, dlaždicobuněčných papilomů a ve zdravých tkáních hrtanu a orofaryngu. Exprese galektinů byla detekována imunohistochemicky pomocí specifických protilátek, jejich vazebná reaktivita užitím biotinylovaných neoglykoligandů, vazebná místa pro galektiny byla zobrazována prostřednictvím biotinylovaných galektinů. Epiteloidní elementy byly identifikovány protilátkou LP-34 proti škále cytokeratinů. Vztah k buněčnému povrchu byl studován pomocí protilátek proti vybraným desmosomálním proteinům (desmogleinu, desmoplakinu-1).

Ve srovnání s expresí galektinu-1 a jeho receptoru, které byly nalezeny u všech primárních karcinomových buněk, ve všech regionálních metastázách i ve všech vrstvách zdravého epitelu, byl galektin-3 a jeho receptor detekován pouze u dobře diferencovaných primárních nádorů a u suprabasálních buněk zdravých epitelů, v metastatických buňkách v regionálních lymfatických uzlinách jejich přítomnost prokázána nebyla. Vazebná místa pro galektin-3 byla situována striktně na buněčném povrchu, což bylo ukázáno kolokalizací s desmosomálními proteiny, samotný galektin byl přítomen i v cytoplazmě.

Galektin-1 a -3 se ukazují být velice vhodnými a užitečnými prvky, které úspěšně rozšiřují škálu nástrojů lektinové histochemie. Exprese galektinu-3 a jeho vazebných míst indikuje pokročilejší stupeň buněčné diferenciace, což by mohlo mít u karcinomů hlavy a krku prognostický význam.

Léčba a přežití u faryngeálního karcinomu – sestava z materiálů ORL oddělení ve Frýdku Místku v letech 1992 – 1998

Úvod: V posledních letech dochází k nárůstu případů rakoviny hltanu v pokročilejších stadiích. Autoři se zabývají faktory ovlivňujícími přežití u pacientů spádové oblasti s výše uvedenou diagnózou ve vztahu k lokalizaci a rozsahu tumoru.

Metodika: V letech 1992 – 1998 bylo léčeno na ORL oddělení ve Frýdku Místku 74 pacientů s diagnózou rakoviny hltanu, z toho se jednalo 3x o postižení nazofaryngu, 53x orofaryngu (22x tonzila, 18x kořen jazyka, 13x ostatní) a 18x hypofaryngu. Ve studii nejsou zahrnuti pacienti s karcinomem baze ústní a předních 2/3 jazyka.

Předoperačně byla provedena vždy panendoskopie a sonografické vyšetření krku. CT vyšetření krku bylo provedeno pouze při rozsáhlých nálezech.

Autoři preferují v prvé fázi operaci, poté radioterapii. Zvážení eventuelní chemoterapie ponechávají na onkologickém pracovišti. Ve Frýdku Místku se neprovádí adjuvantní předoperační chemoterapie. Pokud pacient nesouhlasil s operačním zákrokem nebo tumor byl již inoperabilní byla provedena pouze radioterapie.

Kořen jazyka - dle lokalizace laterální pharyngotomie, u postižení retromolárního prostoru bukofaryngektomie nebo z laterální faryngotomie resekce tumoru s parciální glosektomií nebo faryngektomií a při postižení valekuly s linguální plochou epiglottis supraglotická horizontální laryngektomie a oboustranná radikální modifikovaná disekce krčních uzlin.

Dle rozsahu postižení přístup z laterální faryngotomie. Provedena parciální faryngektomie při nálezu na laterální stěně hypofaryngu, při rozsáhlých faryngolaryngeálních tumorech parciální faryngektomie a totální laryngektomie s radikální blokovou disekcí krčních uzlin postižené strany a subradikální blokovou disekcí strany kontralaterální.

Při pátrání po neznámém primárním ložisku při zjištěném metastatickém postižení krčních uzlin byla provedena panendoskopie, tonsilektomie na postižené straně, radikální bloková disekce krčních uzlin postižené strany a konzervativní kontralaterálně.

Rozdělení dle stadií – TNM klasifikace 2. revize 1992 - UICC (celkový počet 71)

Celkově bylo operováno 52 osob, z nich žije 27 , déle než 5 let přežívá ve stadium IV z 28 pacientů 7 ( 25%).

Celkově bylo sledováno 5 let 56 osob, z nichž bylo 38 operováno. Žije 12 operantů (31,5%).

Závěr: Při hodnocení výsledků přežití u pacientů s rakovinou hltanu po kombinované léčbě chirurgické s následnou radioterapií dle různých kriterií se autoři pohybují v rozmezí mezi 20 až 31 %. Nejlepší výsledky byly dosaženy ve skupině mezi 50 a 60 rokem věku. Pro prognozu není rozhodující velikost primárního ložiska, ale přítomnost regionálních metastáz.

Použití myokutánního platyzmálního laloku při rekonstrukci v chirurgii nádorů dutiny ústní

J. Andrle°*, G. Giugliano*, L. Calabrese*, M. Ansarin*, F. DePaoli*, N. Tradati*, F. Chiesa*

Onkologická chirurgie v oblasti dutiny ústní vyžaduje ve většině případů použití různých rekonstrukčních technik. Mezi nimi použití muokutánního platyzmálního laloku přináší u malých operačních defektů řadu výhod: minimální tloušťku laloku, možnost rotace o 270^o, optimální elasticitu, žádné funkční a kosmetické následky v místě odběru a velikost odebraného kožního laloku (max. 7x10cm).

Nejkontroverznějším aspektem použití se jeví přítomnost uzlinových krčních metastáz, které mohou ztížit provedení laterální krční disekce onkologicky dostatečně radikální a současné nezbytné zachování cévní stopky laloku.

Hlavní cévní stopka je tvořena a.facialis a její větví a.submentalis a v.jugularis externa. Kožní část laloku se odebírá v supraklaveární oblasti k zajištění dostatečné délky laloku a tudíž umožnění jeho maximální rotace a intraorální sutury bez napětí.

Přinášíme zkušenosti s našim souborem 19-ti pacientů operovaných od srpna 1998 do prosince 1999 v Evropském Onkologickém Institutu pro maligní nádor dutiny ústní, u kterých byl k okamžité rekonstrukci operačního defektu použit muokutánní platyzmální lalok.

Charakteristika souboru pacientů a klasifikace TNM jsou zachyceny v tabulce1 a 2. Resekce tumoru byla vždy provedena v bloku s laterální krční disekcí kombinovaným přistupem pull-through (13 pacientů) nebo mediální mandibulotomií (3 pacienti). Postoperační radioterapie byla indikována u 9 pacientů.

A.submentalis byla přerušena u 18 pacientů za současného zachování a. facialis. V. jugularis externa byl zavzata do laloku u 18 pacientů. U jednoho pacienta (5%) došlo k nekróze laloku, u tří pacientů (16%) jsme zaznamenali méně závažné komplikace, u kterých došlo v krátkém čase ke spontánnímu zhojení (diastáza intraorální sutury, nekróza kůže okrajové části laloku, epidermolýza kožní části laloku). Pro krátký folow-up ( průměr 6 měsíců) není ještě možné hodnotit výsledky použití této techniky z onkologického hlediska, u žádného pacienta jsme však zatím nepozorovali ani lokální ani regionální recidivu onemocnění.

Závěr: Použití myokutánního platyzmálního laloku se ukázalo velmi dobrou a užitečnou technikou při rekonstrukci menších defektů vzniklých po resekci nádorů dutiny ústní, kde bylo možné minimalizovat funkční poooperační následky (ankyloglosie, jizevnaté retrakce spodiny ústní a bukální sliznice). Zdá se, že přítomnost krčních metastáz nemusí být vždy kontraindikací této techniky.

19 pacientů	15 mužů 4 ženy
Věk	39-80 let
Lokalizace	10 spodina ústní 6 jazyk 3 bukální sliznice
Histologie	17 spinocelulárni karcinom 2 adenoidně cystický karcinom
Follow-up Průměr	4-20 měsiců 6 měsiců

pT/A	N0	N1	N2a	N2b	N2c	N3
T1	6			1
T2	6	2		1
T3			1
T4				2

Karcinom hrtanu je závažné onemocnění ve všech věkových kategoriích. I u mladých nemocných je někdy obtížné zvážit všechny okolnosti a zvolit optimální způsob léčby. U starších pacientů přistupují ještě mnohé další faktory, které možnosti léčby výrazně ovlivňují. Jedná se především o další přidružené choroby, zejména stav kardiopulmonálního aparátu, metabolické poruchy a výživa nemocného. Velmi důležitou okolností je psychický stav pacienta, jeho motivace k léčbě a možnost aktivní spolupráce. Význam těchto faktorů vystupuje do popředí zejména při rozhodování o konzervativní chirurgii (parciální laryngektomie).

V práci autoři vyhodnocují soubor pacientů s karcinomem hrtanu ORL kliniky 3.LF UK a FNKV z let 1990-99, kterým bylo v době stanovení diagnózy více než 75 let. Hodnotíme indikace ke zvoleným výkonům, peroperační a pooperační komplikace a výsledky léčby.

Na souboru 49 uší u 41 nemocných, je hodnocen přínos tympanometrického vyšetření pro předoperační diagnostiku vrozených či získaných defektů převodního systému s vyjímkou otosklerózy. U uší s tympanosklerózou či adhezivním procesem byla tympanometricky diagnostikována nejčastěji B křivka /75%/. Srůsty, granulační tkáň, popřípadě přítomnost atelektázy středouší má tedy ve většině případů za následek nevzdušnost středoušní dutiny. U ostatních uší převládal nález křivky A s poddajností, kolísající od 0,20 až po 2,0ml. Pouze 3x byla naměřena compliance vyšší než 0,5ml. Lze tedy říci, že pakliže není středoušní dutina zcela nevzdušná, můžeme se u tympanosklerózy setkat s variabilními hodnotami poddajnosti převodního systému, v závislosti na charakteru patologických změn. Převládat však budou spíše uši s poddajností nízkou. U uší s kongenitálním defektem převodního systému se nejčastěji jednalo o chybění dlouhého výběžku kovadlinky, popř. anomálie třmínku a oválného okénka. V této skupině převládal nález A křivky. Hodnoty poddajnosti byly ve většině případů vyšší – průměr 1,95ml, u více než 50% vyšší hodnota než 2ml. Lze tedy říci, že u kongenitálních defektů převodního systému se nejčastěji jedná o chybění nějakého členu řetězce kůstek a tomu pak odpovídá tympanometrické vyšetření, u něhož nejčastěji diagnostikujeme křivku Ad. Obdobně u 3 uší s poruchou převodního systému , která vznikla jakožto následek předchozího středoušního zánětu, byla diagnostikována vždy A křivka. Vysoká poddajnost u těchto uší /2,10-3,11 ml/ odpovídá zjištěné perioperační patologii /vždy chyběl dlouhý výběžek kovadlinky/. U 2 uší s poúrazovým stavem byla diagnostikována také A křivka, hodnoty poddajnosti však byly relativně nízké /0,5ml, 1,24ml/. I tento fakt odpovídá typu námi zjištěné patologie /synostóza incudomaleárního a defekt incudostapediálního skloubení/. Ani v jednom případě nebyl u ucha, které bylo indikováno k tympanotomii, výbavný SR. Tento fakt svědčí pro skutečnost, že u ucha s výbavným SR lze prakticky ve 100% vyloučit významnější poškození převodního systému.

Screening sluchu u novorozenců pomocí transientně evokovaných otoakustických

D. Groh, Z. Kabelka, M. Jurovčík, H. Kopřivová, P. Zoban *, M. Černý *, R. Brabec *.

Úvod: V ČR je screening sluchových vad u dětí představován behaviorálním screeningem. Pomocí objektivních vyšetřovacích metod - otoakustických emisí (OAE) či sluchových evokovaných potenciálů (BERA) je prováděn pouze ve vybraných pracovištích Převážně však u rizikových novorozenců. Cílem je shrnout výsledky celoplošného screeningu na vybraných pracovištích dále uvedených.

Metodika: Novorozenci jsou rozděleni do dvou skupin podle přítomnosti nebo nepřítomnosti rizikových faktorů pro postižení sluchu . U dětí narozených v termínu probíhá vyšetření v porodnici již 2. – 4. den. Vlastní měření je prováděno audiologickou sestrou pomocí přistroje ECHOPORT ILO 288 spolu s řídící jednotkou. V případě nevýbavných TEOAE je indikováno první následné vyšetření za 4 - 6 týdnů po prvním vyšetření a druhé následné vyšetření za 4 týdny po prvním následném vyšetření. Při absenci OAE následuje tympanometrické vyšetření pomocí přístroje HANDTYMP a otoskopické vyšetření. Dětem, u kterých nebyly shledány výbavné TEOAE při druhém následném vyšetření, je provedena BERA.U novorozenců narozených předčasně probíhá screening v období gestační zralosti. Patologické donošené novorozence jsme poprvé vyšetřovali po ukončení intenzivní péče, další kontroly byly ve stejných intervalech jako u fyziologických novorozenců.

Výsledky: Prospektivní studie vyhodnocuje vyšetření TEOAE u fyziologických a rizikových novorozenců ve FN v Motole na ORL klinice a Novorozeneckém odd. 2. LF UK, v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze (ÚPMD), na novorozeneckém oddělení Gynekologicko - porodnické kliniky 1. LF UK a VFN Praha, na Novorozeneckém oddělení Fakultní nemocnice Bulovka, Praha a na oddělení fyziologických novorozenců a JIPN ve Fakultní Masarykově nemocnici v Brně v letech 1997 až 1999.

Během prvního roku řešení byla hlavní pozornost zaměřena na ovládnutí měřící jednotky a edukaci vyšetřujícího personálu ve FN Motole. V následujících dvou letech pak i na ostatních pracovištích.

V celkovém souboru 6157 vyšetřovaných dětí jsme stanovili tyto parametry vyšetření sluchových vad metodou TEOAE ve srovnání s referenční metodikou BERA:

Podsouboru 5514 dětí hodnocených jako fysiologičtí novorozenci odpovídají tyto hodnoty:

Podsouboru 643 dětí hodnocených jako rizikoví novorozenci odpovídají tyto hodnoty:

V části souboru hodnocené ve FN Motol jsme mohli pracovat s údaji o záchytnosti v jednotlivých stadiích vyšetřování. Počty vyšetřovaných dětí v letech 1998-1999 v jednotlivých stadiích udává následující tabulka:

Uvažujeme-li hodnoty upravené vzhledem k počtu pacientů vypadnuvších z vyšetřování v jednotlivých stadiích, vycházejí prevalence sluchových vad, specificita a positivní prediktivní hodnota testu TEOAE takto:

Diskuse a závěr: Podle našich zkušeností jsou TEOAE vysoce spolehlivou a senzitivní screeningovou metodou k posouzení kochleární funkce. Mimo oblast screeningu nemohou otoakustické emise nahradit vyšetření sluchových evokovaných potenciálů, které doplňují o preneurální signál a frekvenčně více specifickou informaci. Oproti vyšetření BERA jsou TEOAE jednodušší, rychlejší a levnější. Vzhledem k tomu, že detekují minimální sluchové ztráty, jsou rychle proveditelné, neinvazivní a bezbolestné. Základním využitelným kritériem pro praktickou aplikaci je pozitivní odpovědˇ. Negativní nálezy vyžadují doplnění dalších vyšetření. Detekovatelnost emisí je ovlivněna stavem středouší. Provedení měření a interpretace výsledků nejsou vždy jednoduché. Velký význam má standardizace hodnocení a zkušenosti vyšetřujících.Za celé období bylo provedeno BERA vyšetření u 29 dětí.Z toho u 16 fyziologických a u 13 rizikových kojenců.U fyziologických kojenců mělo 7 dětí normální sluch a u 9 dětí bylo diagnostikováno sluchové postižení.Z rizikových kojenců měly 2 děti normální sluch a u 11 dětí byla diagnostikována sluchová porucha.

Velmi těžká sluchová vada – zbytky sluchu, byly diagnostikovány u 5 dětí.

Přes veškerou snahu se bohužel téměř čtvrtina indikovaných vyšetřovaných nedostavila k prvnímu následnému vyšetření. Podle literárních údajů je tato situace obdobná situaci v USA.

Včasný záchyt a typy sluchových vad u dětí – primozáchyt sluchové vady u dětí na našem pracovišti vprůběhu roku 1999

Úvod: V současné době se za včasný záchyt sluchové vady považuje zjištění vady v období prvních měsíců života - od 0 do 6 měsíců. V tomto období by měla být zahájena i rehabilitace. Víme, že toto je ideální stav, kterého by rádi dosáhli dětští audiologové a že realita se zatím ještě stále od tohoto ideálu liší.

Na naše pracoviště se dostávají děti, u kterých bylo vysloveno podezření na poruchu sluchu u dětského lékaře a stále ještě větší počet dětí přichází na vyšetření na žádost rodičů. Buď proto, že se rodičům zdá že dítě hůře reaguje na zvuky, nebo i proto že se v rodině vyskytla sluchová porucha. Poruchu sluchu jsme zjistili také u dětí, které k nám přišly na vyšetření s jinými problémy například s vadnou výslovností.

Základem našeho vyšetření je vždy anamnéza - rodinná i osobní, kde se soustřeďujeme na rizikové faktory - poruchy sluchu v rodině, užívání léků a onemocnění matky v těhotenství a průběh těhotenství a porodu a porodní hmotnost. dále vyšetřujeme reakce na běžné zvukové podněty - hlas a zvukové hračky - chrastítko, pískací hračky, hrneček se lžičkou a podobně. U starších dětí potom. podle jejich schopností vyšetřujeme sluch šepotem a hlasitou řečí.

U všech dětí pak provádíme tympanometrické vyšetření. Podle věku dítěte pak následuje buď vyšetření audiometrické včetně slovní audiometrie nebo dětských percepčních testů nebo evokované potenciály a posledního půl roku i vyšetření transientních otoakustických emisí, které jsme měli zapůjčené v rámci grantu ORL dětské kliniky 2. LF.

Objektivní audiometrii provádíme u dětí do tří let, u nespolupracujících pacientů a u pacientů s nově zjištěnou percepční poruchou sluchu. Naše oddělení má možnost využívat multifrekvenční přístroj na vyšetřování evokovaných potenciálů značky Medelec na neurologickém oddělní FN Bulovka a vyšetření na tomto přístroji jsou velmi kvalitní i u velmi malých dětí.U dětí mladších než jeden rok se snažíme provádět vyšetření v klidném přirozeném spánku u starších dětí používáme premedikaci chloralhydrátem nebo Plegomazinem, pokud jsou děti sledovány například na neurologii tak vždy ve spolupráci s ošetřujícím lékařem.

V roce 1999 jsme provedli vyšetření sluchu celkem u sto šedesáti dětí. Z toho u šedesáti tří dívek a u devadesáti sedmi chlapců.

Z této skupiny bylo poprvé vyšetřeno celkem sto šest dětí. Této skupině bych se nyní ráda věnovala podrobněji. U čtyřiceti osmi dětí z této skupiny jsme zjistili normální sluchový nález, u osmi dětí byla zjištěna percepční porucha sluchu a u padesáti dětí jsme zjistili převodní vadu sluchu.

Převaha zjištěných poruch sluchu, byly poruchy převodní Nejčastější příčnou nálezu byla hypertrofická adenoidní vegetace a sekretorický katar. Tyto případy jsme řešili dle nálezu adenotomií, paracentezou a odsátím a u některých pacientů i zavedením gromet.

Nejvíce dětí bylo vyšetřeno ve skupině mezi pátým a desátým rokem tj. celkem 58 dětí, asi stejný počet vyšetřených tvořily skupiny 2 až 5 let a 10 až 15 let, nejméně dětí to jen 5 bylo vyšetřeno v období mezi narozením a druhým rokem života.

Nejvíce dětí vyšetřených pro podezření na poruchu sluchu celkem čtyřicet čtyři jsme vyšetřili před nástupem do školy. Je to věk, kdy procházejí děti přece jen podrobnějším vyšetřením a rozhoduje se i o jejich zařazení do školy. V tomto období se zjišťuje řada vad výslovnosti a často rodiče či dětský lékař vyslovují podezření na poruchu sluchu. V této věkové skupině bylo nejvíce dětí s převodními poruchami sluchu. V této skupině jsme také zachytili jednu novou percepční poruchu. Zrovna pacientka s touto poruchou byla vyšetřena na žádost rodičů a byla u ní zjištěna středně těžká porucha sluchu a přidělená sluchadla. Podle osobní anamnezy neprodělala žádné závažné onemocnění ve smyslu parotitis či meningitis a zpětně rodiče uváděli, že je již dlouho “nepozorná” a že je na to upozornila i učitelka ze školky. Přesto prošla všemi povinnými prohlídkami u dětského lékaře bez obtíží.

Poslední skupina o které bych se chtěla zmínit je skupina dětí v prvním a druhém roce života. V roce 1999 bylo u nás těchto dětí vyšetřeno pět. Dvě z nich jsme vyšetřili na žádost rodičů, vzhledem k tomu, že v rodině již mají sluchově postižené dítě. Další tři děti z této skupiny k nám přišly na doporučení obvodního dětského lékaře, protože dítě při vyšetření sluchu nereagovalo (dvě děti) sluchu jedno dítě jako rizikové. Je zajímavé, že všechny tyto děti byly vyšetřeny až v posledních třech měsících roku a že za letošní rok jsme již vyšetřili několik dalších dětí tomto věku. Domnívám se,že je to tím že se v poslední době zlepšila informovanost dětských lékařů o dostupnosti vyšetření sluchu jednak z doškolovacích dnů ČLK a článků, které se objevily v tisku.

Pokud není prováděno vyšetření OAE na porodnicích, tak jak se v minulých letech provádělo v rámci grantu ORL dětské kliniky 2.LF.Je první screening sluchových vad plně v rukou dětských lékařů. V rámci základních prohlídek dítěte po příchodu z porodnice a dále pravidelných kontrol až do 15 let je vždy součástí prohlídky vyšetření sluchu. Způsob provedení a hodnocení není zcela jednotný - v prvních letech využívá reakce na zvuk, dále pak je to vyšetření šepotem a hlasitou řečí. Hovořila jsem s řadou pediatrů, se kterými spolupracujeme v Praze sedm, osm a devět o tom jakým způsobem provádějí vyšetření sluchu a zjistila jsem, že používají nejrůznější způsoby. Zvláště v kojeneckém období se tato vyšetření velmi liší. Jsou pediatři, kteří používají klasické reaktometry různých typů, pediatři, kteří využívají běžného souboru hraček a pediatři, kteří zkouší zda se dítě otočí za hračkou nebo za lidským hlasem.

Podíváme-li se zpět na uvedené údaje zjistíme, že děti z běžné populace se dostávají na vyšetření sluchu stále později než by bylo vhodné a než uvádí literatura. Ze studií, které proběhly v zahraničí, například studie z roku 1998 z Kolína na Rýnem můžeme zjistit, že i v jiných zemích jsou stále ještě problémy se včasným záchytem sluchových vad a to zvláště v sociálně slabších menšinových populacích. Přesto se domnívám, že by bylo vhodné změnit navyklé postupy a pokusit se tento stav změnit.

Závěr:Jako ideální se jeví screening sluchových vad již v porodnici, který prováděla v rámci grantu ORL klinika 2. LF.Kdy byly již v porodnici vyšetřovány transientní otoakustické emise u novorozených dětí a následně prováděna další vyšetření.

I potom však zůstane velká část vyšetření v rukou dětských lékařů. Zde by bylo třeba užší spolupráce mezi dětskými lékaři a audiology. Zvláště vhodné by bylo zvážit určitou unifikaci a standardizaci vyšetření v rámci preventivních prohlídek. Myslím si, že i pediatři by uvítali možnost přesnějšího vyšetření a hodnocení sluchu.

Musíme si všichni uvědomí, že čím dříve zjistíme poruchu sluchu a začneme ji rehabilitovat tím lepší šanci postiženému dítěti dáme.

Príspevok k problematike imunitne podmienených kochleovestibulárných porúch

V klinickej praxi sa stretávame s prípadmi rýchlo progredujúcej percepčnej poruchy sluchu neznámej etiológie a Menierovej choroby. Na základe klinických pozorovaní už v r. 1958 Lenhart ako prvý predpokladal autoimúne postihnutie vnútorného ucha. Patogenéza imunitne podmienených porúch sluhu nie je jasná. Predpokladá sa vaskulitída ciev zásobujúcich vnútorné ucho, pôsobenie protilátok proti antigénom vnútorného ucha a poškodenie tkanív vnútorného ucha mechanizmami celulárnej imunity. V literatúre sledujeme snahu o vypracovanie testov, ktoré by potvrdili imunopatologické mechanizmy v etiológii kochleovestibulárnych porúch na základe dôkazu protilátok , alebo aktivovaných T lymfocytov proti antigénom vnútorného ucha. Harris dokázal protilátky proti antigénom vnútorného ucha s molekulovou hmotnosťou 68 kDa, Lejeune a Charachone proti antigénom s molekulovu hmotnosťou 130, 45, 22 a 14 kDa, Kosaka protilátky proti antigénom s molekulovou hmotnosťou 33 – 35, 42 a 68 kDa. Yoo a kol. dokázal protilátky proti kolagénu typ II v sérach pacientov s Menierovou chorobou a otosklerózou. Arnold imunoflorescenčne dokázal protilátky triedy IgG s afinitou k mezenchymálnym štruktúram vnútorného ucha.

Cieľom našej práce bola snaha dokázať protilátky proti antigénom vnútorného ucha, potvrdiť úlohu imunity v etiológii kochleovestibulárnych porúch a zistiť účinok imunosupresívnej liečby u danej skupiny pacientov.

Metodika: Do výskumu sme zahrnuli pacientov s obojstranou alebo jednostranou progredujúcou percepčnou poruchou sluchu neznámej etiológie a pacientov s Menierovou chorobou. Pacienti sa podrobili kompletnému otoneurologickému vyšetreniu, vyšetrili sme imunologický status pacientov a metódou imunoblottingu sme sa snažili dokázať špecifické protilátky proti antigénom vnútorného ucha.

Metóda imunoblottingu: pri operácii neurinómu n. VIII translabyrintovým prístupom bol odobratý blanitý labyrint, ktorý bol použitý ako antigén. Proteíny blanitého labyrintu boli rozdelené metódou SDS PAGE / polyakrylamidová gélová elekroforéza /. Následne boli prenesené metódou elekrotransferu na nitrocelulózovú membránu, kde bola vykonaná detekcia protilátok proti vnútornému uchu v sérach pacientov.

U pacientov s dokázanými protilátkami proti antigénom vnútorného ucha sme aplikovali imunosupresívnu liečbu.

Výsledky: Detekciu protilátok proti antigénom vnútorného ucha sme vykonali u 16 pacientov. Z nich 9 pacientov malo v sére protilátky proti antigénom vnútorného ucha. Metódou imunoblottingu sme dokázali protilátky proti antigénom vnútorného ucha s molekulovou hmotnosťou 30, 50, 80 a 100 kDa. Následne u 6 pacientov sme indikovali imunosupresívnu liečbu. Po liečbe sme zaznamenali zlepšenie sluchu a vymiznutie vestibulárnej symptomatológie, čo považujeme za pozitívnu odpoveď.

Diskusia: V literatúre sa stretávame s dôkazom protilátok proti antigénom vnútorného ucha o rôznej molekulovej hmotnosti, čo môže súvisieť s rozdielnou metodikou vyšetrenia. Dôkaz týchto protilátok potvrdzuje účasť mechanizmov imunity pri rýchle progredujúcich percepčných poruchách sluchu a niektorých prípadoch Menierovej choroby. Prítomnosť protilátok proti antigénom vnútorného ucha v sérach pacientov nám pomáha identifikovať skupinu pacientov, u ktorej môžeme predpokladať úspech imunosupresívnej liečby. Pozitívny účinok imunosupresívnej liečby aj dodatočne potvrdzuje diagnózu imunitne podmienej kochleovestibulárnej poruchy.

Záver: Ide o naše prvé skúsenosti s vyšetrením protilátok proti antigénom vnútorného ucha u rýchle progredujúcich percepčných porúch sluchu a Menierovej choroby. Dôkaz týchto protilátok podporuje predpoklad účasti imunity v niektorých prípadoch kochleovestibulárnych porúch a oprávňuje nás aplikovať agresívnejšiu imunosupresívnu liečbu nielen s využitím kortikosteroidov.

Komparativní hodnocení analogových a digitálních sluchadel podle objektivních a subjektivních kritérií

Subjektivní hodnocení analogových a digitálních sluchadel přidělených na ORL oddělení VFN v Praze bylo posuzováno prostřednictvím dotazníku. Soubor zahrnuje celkem 114 respondentů, 60 mužů a 54 žen. Průměrný věk uživatelů sluchadel byl 67 (22 - 92) let. Doba užívání sluchadla se pohybovala v rozmezí 3 - 13 měsíců. Subjektivní údaje z dotazníku o využití a spokojenosti se sluchadlem byly porovnány s objektivními daty - prahem srozumitelnosti a maximální srozumitelností při slovní audiometrii ve volném poli a jejich zlepšením s přiděleným sluchadlem, dále s typem sluchové vady, věkem a pohlavím pacienta.

Porovnali jsme subjektivní přínos a objektivní sluchový zisk u 14 analogových, 73 analogových, digitálně programovatelných a 27 plně digitálních sluchadel. Získané údaje jsme statisticky vyhodnotili. Podle subjektivního hodnocení je přínos sluchadla pro pacienta větší u digitálních sluchadel, zejména v akusticky nepříznivém prostředí. Statistická analýza však neprokázala u všech porovnávaných skupin pacientů významné rozdíly ve zlepšení srozumitelnosti řeči a maximální srozumitelnosti při slovní audiometrii mezi analogovými a digitálními sluchadly.

Nové informace o patofyziologii a lečebných možnostech benigního polohového paroxysmálního vertiga vedou ke zvýšenému zájmu ORL veřejnosti o toto onemocnění. Jedná se o typické onemocnění postihující blanitý labyrint resp. jeden z polokruhovitých kanálků. Údaje o četnosti výskytu tohoto onemocnění resp. jeho diagnostice uváděné v literatuře značně kolísají. Důvody tohoto faktu nejsou zcela jasné.

V průběhu posledního roku jsme na otoneurologické ambulanci ORL kliniky zaznamenaly nárůst počtu pacientů s tímto onemocněním. Jednalo se 4 pacienty, 3 ženy a 1 muže. Formou rozboru anamnestických dat , výsledků vyšetřovacích metod a léčby jednotlivých pacientů prezentujeme v předkládaném sdělení zkušenosti našeho pracoviště. Zjištěné výsledky jsou porovnávány s literárními údaji.

U všech pacientů šlo na základě anamnestických údajů o typický průběh onemocnění. Diagnostickým manévrem dle Hallpika byl vyvolán charakteristický torzní nystagmus ve všech případech. Všichni prezentovaní pacienti měli normální sluch. Nejučinějšim léčebným opatřením byl ve všech případech liberizační manévr dle Epleye .

Peroperačný monitoring tvárového nervu sa využíva na identifikáciu n.VII v pontocerebelárnom uhle, spánkovej kosti a príušnej žlaze.

Metodika: Monitoring n.VII je založený na báze elektromyografie. Peroperačne je možné zaznamenať niekoľko typov akčných potenciálov: neurotonický výboj, potenciály motorickej jednotky, fibrilačné potenciály a pohybové artefakty. Neurotonický výboj je generovaný ako odpoveď na mechanickú alebo metabolickú iritáciu nervu. Prejavuje sa ako krátke výboje trvajúce niekoľko ms, alebo dlhotrvajúcou aktivitou s frekvenciou 50-200 Hz. Potenciál motorickej jednotky je nepravidelná, pokračujúca aktivita s frekvenciou 10-15 Hz a je podobný normálnemu akčnému potenciálu. Fibrilačný potenciál je pravidelná a pokračujúca aktivita s frekvenciou 1-5 Hz. Pohybové artefakty sa prejavujú ako občasne sa vyskytujúce akčné potenciály. Peroperačne robíme kontinuálny dvojkanálový EMG záznam. Po odstránení tumoru z pontocerebelárneho uhla sa zaznamenáva stimulačný prah, stimulačná odpoveď rôznych úsekov n.VII , čím je možné predpovedať výslednú pooperačnú funkciu n.VII. Zdôrazniť treba potrebu správne vedenej celkovej anestézie.

Výsledky: Monitorovaní boli 4 pacienti s tumorom príušnej žľazy, 2 pacienti s neurinómom n VIII, 1 pacientka s neurinómom n.IX.. Funkcia nervus facialis vyjadrená v House-Brackmannovej klasifikácii /HB/ u pacientov po odstránení povrchového laloka príušnej žľazy bola dvakrát HB I. a dvakrát HB II.. U pacientov, u ktorých bol odstránený neurinóm n.VIII translabyrintovým prístupom bol zaznamenaný pooperačne stupeň HB IV. a HB I.. U pacientky, u ktorej bol odstránený neurinóm n.IX. transotickým prístupom s premiestnením n.VII bol pooperačne zaznamenaný stupeň HB IV.

Záver: V tejto práci referujeme o prvých skúsenostiach s peroperačným monitoringom hlavových nervov.

Peroperačný monitoring pomáha identifikovať n.VII pri operáciách neurinómu n..VIII v labyrintovom úseku nervu - pri Bill‘s bar, vo vnútornom zvukovode, v PC uhle a umožňuje snímať akčné potenciály a predpovedať pooperačnú funkciu nervu. Pomáha identifikovať vetvy n.VII pri operáciách príušnej žľazy a je možné ho použiť aj na monitorovanie ostatných hlavových nervov, ktoré obsahujú motorické vlákna. Aj naše prvé skúsenosti ukazujú, že peroperačný monitoring je vhodná technika pre skorú identifikáciu a záchranu nervu.

K. Zborayová, S. Krempaská, M. Kulíková, D. Machánová, J. Mudrák, J. Kovaľ

Granulomatózne lézie vo vonkajšom zvukovode môžu byť prejavom externej otitídy, menej často benígneho alebo malígneho tumoru. Nevyhnutné je histologické vyšetrenie. Výsledok histologického vyšetrenia je rozhodujúcim faktorom pri voľbe liečebného postupu.

Metodika - výsledky: V práci prezentujeme 4 prípady granulomatóznych lézií vonkajšieho zvukovodu, ktoré nereagovali na bežnú lokálnu a celkovú antibiotickú liečbu. Vo všetkých prípadoch bola otalgia, exsudácia, porucha sluchu a vonkajší zvukovod vyplnený granulačným tkanivom. U všetkých štyroch pacientov sa v anamnéze zistilo poranenie kože vonkajšieho zvukovodu.

Histologické vyšetrenie u dvoch pacientov potvrdilo prítomnosť nešpecifického granulačného tkaniva , v jednom prípade pyogénneho granulómu. U poslednej pacientky bola definitívna diagnóza stanovená až po operácii – spinocelulárny karcinóm.

V prvom prípade granulomatóznej externej otitídy, ktorá nereagovala na konzervatívnu liečbu, sme exstirpovali granulačné tkanivo a urobili meatoplastiku. U ďalšej pacientky s granulomatóznou formou externej otitídy došlo k vyliečeniu po lokálnom ošetrovaní.

V prípade pyogénneho granulómu sme kompletne exstirpovali tumor a urobili meatoplastiku. Recidívu sme nezaznamenali.

U pacientky, ktorá nám bola poukázaná z iného pracoviska, kde bola dva roky konzervatívne liečená bez zlepšenia, bol problém zložitejší a riešil sa tympanomastoidektomiou a úplnou obliteráciou stredného ucha. V tomto prípade sa pri operácii zistilo, že koža zvukovodu úplne chýbala, prítomný bol aj chronický stredoušný zápal. Zistila sa stará fraktúra zadnej steny zvukovodu pokračujúca do epitympana a antra a v týchto miestach bola pomerne rozsiahla hernia mozgového tkaniva. Výsledok peroperačného histologického vyšetrenia z viacerých vzoriek bol nešpecifické granulačné tkanivo. Definitívny výsledok histologického vyšetrenia bol spinocelulárny karcinóm z jednej zo vzoriek. Pacientka podstúpila následnú RAT.

Diskusia: Granulačné tkanivo vo vonkajšom zvukovode je najčastejšie prejavom externej otitídy a oveľa zriedkavejšie tumoru. Z uvedeného vyplýva význam histologického vyšetrenia. Granulomatózna forma externej otitídy postihuje často starších ľudí s pridruženými chorobami (Diabetes mellitus, stavy spojené s imunodeficitom). Najčastejšími vyvolávateľmi sú: baktérie - Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus alebo plesne. Nevyhnutné je histologické vyšetrenie.

V diferenciálnej diagnostike myslíme na granulomatóznu externú otitídu (nešpecifické granulačné tkanivo, pyogénny granulóm), malígnu externú otitídu a malígne nádory – spinocelulárny karcinóm, angiosarkóm a angiomatóznu formu Kaposiho sarkómu (1,2).

Aj pri malígnej externej otitíde je prítomnosť nešpecifického granulačného tkaniva jediným histologickým nálezom(3). Jej etiopatogenéza ostáva stále otvorenou otázkou. Veľmi pravdepodobný je súvis s granulomatóznou formou zápalu vonkajšieho zvukovodu.

Pri malígnych tumoroch vonkajšieho zvukovodu môže byť histologické vyšetrenie opakovane negatívne. Na nádor myslíme, ak sa zmení charakter výtoku, je arózia kosti, dôjde ku krvácaniu a paréze n. facialis.

Pri pretrvávaní ťažkostí a neúspechu konzervatívnej liečby je vhodná opakovaná excízia z hlbších vrstiev s histologickým vyšetrením a následnou chirurgickou intervenciou.

Aj keď sa pri granulomatóznej externej otitíde stále uprednostňuje konzervatívny prístup, považujeme v určitých prípadoch operáciu za nevyhnutnú. V každom prípade je potrebné granulomatóznu léziu histologicky vyšetriť.

U všetkých pacientov, ktorých sme operovali, bola konzervatívna liečba počas dlhého obdobia neúspešná (5 mesiacov až 2 roky).

Záver: V práci sa zdôrazňuje nevyhnutnosť histologického vyšetrenia všetkých granulomatóznych lézií, ktoré môžu byť nielen súčasťou zápalového procesu vo vonkajšom zvukovode, ale aj prejavom malígneho nádoru (2). Včasná diagnostika a následná chirurgická liečba je predpokladom úspešného vyliečenia pacienta.

Po objavení antituberkulotik mala tbc ucha klesajúcu tendenciu. V poslednom čase sme zaznamenali zvýšený výskyt ako pľúcnej tak aj ušnej formy tuberkulozy. Určité skupiny ľudí sú touto infekciou ohrozené. Liečba ušnej formy tbc je komplikovaná rezistenciou rutinne použivaných antituberkulotických farmakoterapeutík. V tomoto svetle autori prezentujú tri kazuistiky ušnej tuberkulozy. Diskusia sa venuje typickým a atypickým prejavom choroby, včítane anamnézy, symptomov, radiologických nálezov jako aj liečebným postupom.

Skupině 17 nemocných s exostózami zevních zvukovodů byl standardní metodou vyšetřen sluchový práh kostního vedení na frekvencích 0.25, 0.5, 1, 2, 3 a 4 kHz. U dvanácti nemocných se jednalo o exostózy oboustranné, v pěti případech šlo o nálezy unilaterální. Deset osob ze sledované skupiny pracovalo kratší či delší dobu v riziku hluku, u zbývajících sedmi jedinců expozice hlukem ani jiný ze známých rizikových faktorů nebyl zjištěn.

Z naměřených hodnot byla pro každý z uvedených kmitočtů vypočítána průměrná hodnota sluchového prahu. Jako kontrolní skupinu použili autoři u osob bez expozice hlukem průměrné hodnoty sluchového prahu v populaci udávané Hinchliffem (1959) a u skupiny nemocných pracujících v riziku hluku údaje publikované Taylorrem et al. (1965). Zjištěné výsledky vlastního souboru a obou kontrolních skupin byly statisticky vyhodnoceny t-testem (na statistické hladině významnosti 0.05) s těmito závěry:

V celém souboru 17 nemocných s exostózami zevního zvukovodu byl zjištěn vyšší práh kostního vedení oproti kontrolním skupinám.

Nemocní s exostózami zvukovodů a s expozicí hlukem v anamnéze měli na frekvencích 3 a 4 kHz zjištěn statisticky významně vyšší práh kostního vedení, než osoby které v riziku hluku nepracovali.

Při jednostranném postižení zvukovodu byl prokázán vyšší práh kostního vedení na straně exostózy, než na straně zdravé, pro všechny sledované frekvence s výjimkou 0,5 kHz.

Tato studie byla podpořena grantem IGA Mz č. NK/6179-3: Vztah akustiky zevního zvukovodu a chronického akustického traumatu.

Sekretorické otitídy sú častým ochorením detského veku s tendenciou vývoja. V patogenéze sekretorickej otitídy majú význam opakované zápaly horných dýchacích orgánov, hypertrofické adenoidné vegetácie a polyvalentná alergia. Akútna otitída spôsobuje dočasnú poruchu mukociliárneho transportu sliznice sluchovej trubice. Pri nedostatočne vyliečenej akútnej otitíde je dysfunkcia mukociliárneho transportu dlhotrvajúca a vzniká otitis media secretorica. V ďalšom vývoji dochádza k pomnoženiu žliazok v protympane. Sekretorický exsudát je bohatý na proteolytické enzýmy a dochádza k úbytku cílií. Zmena koncentrácie plynov a negatívny tlak v strednom uchu spôsobujú prestup erytrocytov cez stenu kapilár a vyvíja sa idiopatické hemotympanum. Proteolytické enzýmy spôsobujú úbytok kolagénu lamina propria blanky bubienka, čo vedie k atrofii časti alebo celej blanky bubienka. Pridružená akútna otitída spôsobuje perforáciu atrofovanej blanky bubienka, vyvíja sa otitis media chronica mesotympanalis. Hemoglobín degraduje na kryštáliky cholesterolu, okolo ktorého sa vyvíja granulomatózna aktivita. V bubienkovej dutine a hlávkovom výbežku je prítomná hyperplastická sliznica a cholesterolový granulóm. Vyvíja sa ďalšia forma sekretorickej otitídy- otitis media chronica granulomatosa. Oslabená atrofická blanka bubienka sa retrahuje a invaginuje mediálne – vznikajú retrakčné vaky, ktoré sa môžu ďalej vyvíjať smerom ku cholesteatómu.

Metodika: Retrospektívne sme vyšetrili 75 pacientov so sekretorickou otitídou. Sledovali sme ich 30 mesiacov. Všetci pacienti sa podrobili otomikroskopickému, audiometrickému a tympanometrickému vyšetreniu. Na základe výsledkov vyšetrení sme indikovali liečbu. Pacienti boli opakovane kontrolovaní najskôr v mesačných, neskôr v polročných intervaloch.

Výsledky: V súbore sme mali celkový počet 75 detí, z toho 48 chlapcov a 27 dievčat. Priemerný vek bol 8 rokov, pričom najmladšie malo 2 roky, najstarší 17 rokov. Anamnesticky sme u všetkých detí zistili opakované zápaly horných dýchacích orgánov. Objektívne malo 52 detí hypertrofické tonzily. U všetkých detí sme zistili hypertrofické adenoidné vegetácie. Pozitívny kultivačný nález z nosohltana bol u 34 pacientov. Najčastejšími patogénmi boli Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes. Otomikroskopicky sme zistili jednostranný výskyt sekretorickej otitídy u 25 pacientov. Obojstranný výskyt u 49 pacientov. Audiometricky sme u všetkých detí zistili prevodovú poruchu sluchu a tympanogram vykazoval B typ krivky. V rámci liečby sme sa snažili o dôkladnú sanáciu horných dýchacích orgánov, pri hypertrofických adenoidoch sme indikovali adenotómiu, u 52 pacientov myringotómiu s evakuáciou exsudátu a aplikáciou ventilačnej trubičky. Už v tomto štádiu sme u 11 pacientov zistili retrakčný vak. Po 2 rokoch sme pozvali na kontrolné vyšetrenie všetkých 75 pacientov, z čoho sa na vyšetrenie dostavilo iba 31 pacientov, čo tvorí 40% súboru. U ďalších 9 pacientov sme zistili retrakčný vak II. štádia, ktorý nevyžadoval chirurgickú liečbu. U 2 pacientov sme zistili retrakčný vak III. štádia, kde sme indikovali tympanoplastickú operáciu. Audiometricky sme u 3 pacientov zistili prevodovú poruchu sluchu do 20 dB. U ostatných pacientov bol nález negatívny.

Záver: Správna liečba sekretorickej otitídy je dôležitým faktorom v prevencii následkov, ktorými môže byť jednoduchá jazva na blanke bubienka, ktorá nemusí byť klinicky významná. Alebo vznikne atrofia blanky bubienka, ktorá pri opakovaných otitídach perforuje. V konečnom dôsledku vzniknú retrakčné vaky, cholesteatóm, cholesterolový granulóm, tympanoskleróza a fibroadhezívne zmeny.

Sekretorická otitída má teda kľúčový význam pri vzniku chronickej otitídy. Jej správnou liečbou predídeme vzniku chronickej otitídy a jej komplikácií. Otitis secretorica je choroba dlhotrvajúca, ktorá vyžaduje dlhodobé sledovanie pacientov.

Úvod: Současný stav léčby chronického tubotympanálního kataru stále nemůže být předmětem uspokojení, výrazem čehož jsou i různé léčebné přístupy v rámci různých zemí i jednotlivých otorinolaryngologických pracovišť. Konzervativní léčba je založena na politzeracích, lokálním ošetřování nosními kapkami a mukolytiky. Vedle sanace nosohltanu se chirurgické postupy u chronického tubotympanálního kataru soustřeďují na oblast středního ucha za účelem drenáže výpotku a obnovení ventilace středoušní dutiny.

Paracentéza mívá pouze krátkodobý efekt pro krátkou dobu do zacelení takto vzniklé perforace. Především při úporném průběhu onemocnění se používají ventilační trubičky (gromety). Kromě omezení nemocných po dobu otevřeného středouší (zejm. vodní sport) jsou u takto provedené myringostomie diskutovány trvalé patologické změny na bubínku a ve středouší.

Tato metoda využívá evaporizačního efektu laseru na tkáň, který způsobuje minimální krvácení. Je důvod se domnívat, že poměrně dlouhá doba, za kterou se laserem vytvořená perforace zhojí, by mohla být dostatečně dlouhá pro přirozenou drenáž patologického výpotku a restituci středoušní sliznice. Rovněž se dá předpokládat méně poškozující vliv u laseru na bubínek a středouší než při vsazení cizího materiálu – gromety.

Pro laserovou myringotomii se používají kontaktní i nekontaktní lasery. Diodový kontaktní laser je používán na ORL klinice v Hradci Králové.

Výsledky: V letech 1997 – 1999 jsme provedli laserovou myringotomii u 26 pacientů, celkově jsme takto ošetřili 46 uší. V tomto souboru zcela převládají děti - průměrný věk operovaných byl 13,2 let, s rozmezím 2 až 60 let, nejčastější věk nemocných byl 10 let. Výkon provádíme za hospitalizace a v celkové anestézii. Doba ventilace středouší v souboru našich nemocných kolísá od 1 týdne po dosud přetrvávající perforaci, nejčastěji 2 týdny.

Za stejnou dobu, kdy provádíme laserové myringotomie, byla na naší klinice provedena paracentéza s odsátím pro středoušní výpotek u 116 nemocných (224 uší). Gromety jsme instilovali ve stejném období u 38 nemocných (58 uší).

Diskuse: Neexistuje širší konsensus indikace k laserové myringotomii. Na ORL klinice v Hradci Králové provádíme laserové ošetření především po neúspěchu konzervativní léčby a paracentézy s aspirací. Selhání léčby laserem ve smyslu recidivy tekutiny ve středouší a opětovného zhoršení sluchu jsme pozorovali dosud u 19,2 % nemocných (16,3 % uší). Ve všech případech se jednalo o děti. Léčebný postup u těchto pacientů byl individuální.

Nepozorovali jsme žádné komplikace přímo související s operací laserem. Z našich pozorování jsme též nezjistili žádné kontraindikace laserové myringotomie ve srovnání s ostatními chirurgickými metodami léčby chronického tubotympanálního kataru. Údaje z dostupných publikovaných studií o laserové myringotomii udávají výsledky srovnatelné s našim souborem nemocných.

Závěr: Domníváme se, že laserová myringotomie je alternativou, která rozšiřuje chirurgické možnosti léčby chronického výpotku ve středouší, spojujíc výhody relativně málo invazivního zákroku s příznivou délkou trvání ventilace středouší.

Úvod: Jednostranná otoliquorrhea je obvykle spojena s anamnézou úrazu, předchozího chirurgického výkonu na spánkové kosti, chronické otitidy, eventuelně tumoru spánkové kosti. Spontánní otoliquorrhea se vyskytuje velmi vzácně, v literatuře bylo dosud popsáno jen několik desítek případů.

Spontánní výtok liquoru bývá obvykle spojován s defektem spánkové kosti v oblasti temen tympani nebo tegmen antri, někdy s defektem kostní stěny zadní jámy lební a bývá popisován především u dospělých pacientů starších 40 let. Vznik defektu spánkové kosti je dáván do souvislostí s výskytem aberantních granulací arachnoidey. Velikost defektu kosti je obvykle 2-5 mm. Charakteristicky se toto postižení obvykle vyskytuje u jinak zdravých uší, kdy po letech expozici normálnímu nitrolebnímu tlaku může dojít k vzniku fistuly nebo dochází ke vzniku meningokély eventuelně meningoencefalokély defektem spánkové kosti do středouší.

Mechanismus vzniku spontání otoliquorrhey v dětském věku je naopak obvykle popisován v souvislosti s kongenitální malformací spánkové kosti (často je nalézána Mondiniho dysplazie). Mozkomíšní mok v těchto případech obvykle proniká přes defekt tvrdé pleny ve vnitřním zvukovodu a do středouší proniká přes oválné okénko.

První příznaky se často mohou shodovat s příznaky, které běžně nalézáme při Chronické sekretorické otitidě - převodní nedoslýchavost obvykle jednostranná společně s opakovaným nálezem B křivky při tympanometrickém vyšetření. Méně častým příznakem může být rhinoliquorrhea způsobená průnikem liquoru přes Eustachovu tubu (paradoxní otoliquorrhea). K výtoku liquoru z ucha obvykle dochází po provedené myringotomii a eventuelně zavedení ventilační trubičky a projeví se hojnou čirou sekrecí ze středouší přes defekt bubínku do zevního zvukovodu. Výskyt nitrolebních komplikací (meningitid) je u otoliquorrhey celkově udáván u 20-25% pacientů. Meningitidy bývají obvykle rekurentní a původcem je nejčastěji Streptococcus pneumoniae. Nitrolební zánětlivé komplikace jsou častěji popisovány u dětských pacientů s defektem spánkové kosti ve vnitřním zvukovodu a průtokem liquoru přes oválné okénko při kongenitální malformaci spánkové kosti (Mondiniho dysplazie).

Diagnostickými metodami jsou CT, MR eventuelně kontrastní vyšetření. Terapie je chirurgická, při průniku liquoru přes oválné okénko je možné provést stapedectomii spojenou s překrytím oválného okénka fascií a svalem, eventuelně subtotální petrosectomii. Při defektech spánkové kosti v oblasti tegmen tympani, tegmen antri, eventuelně v zadní jámě lební je nejčastěji pacient operován otolaryngologem, někteří autoři však popisují provedení operace kombinovaným přístupem společně s neurochirurgem.

V dětské nemocnici v Brně na Dětské ORL klinice jsme řešili případ pacienta, kterému v 7 měsících života byla pro recidivující akutní mediootitidy (12x) provedena oboustranná antromastoidectomia. Při operaci byla vpravo obnažena dura střední jámy lební o rozsahu 5x5 mm. Další 3 roky byl pacient zcela bez potíží. V letech 1995 až 1998 mu byla diagnostikována sekretorická otitida a oboustranně odsáta tekutina ze středouší a zavedeny ventilační trubičky, na pravé straně opakovaně. Po poslední operaci v roce 1998 přetrvával výtok ze středouší přes ventilační trubičku vpravo, proto mu tato byla po měsíci odstraněna a bylo provedeno CT pyramid, na kterém byl zjištěn jednak pooperační defekt mastoideálního výběžku při zadní jámě lební vpravo a jednak porušení kontury pyramidy ventrálně a komunikace defektu se středoušní dutinou. Po odstranění ventilační trubičky a přeléčení antibiotiky výtok z pravého ucha ustal. Při tympanometrii však přetrvávala křivka B a při audiometrii byla přítomna lehká převodní nedoslýchavost vpravo. Proto byl pacient po třech měsících přijat opět k mikrootoskopii a po provedení myringotomie v předním horním kvadrantu bubínku a inserci ventilační trubičky vpravo byl pozorován výtok čiré tekutiny ze středoušní dutiny, a proto byla VT odstraněna. Biochemické vyšetření potvrdilo liquorrheu. Znovu bylo provedeno CT pyramid, na kterém proti předchozímu vyšetření nebyly popsány změny. Při operační revizi pravého středouší byl po snesení kostěného můstku potvrzen defekt stropu středoušní dutiny ventrálně a byla nalezena perforovaná meningokéla vycházející z tohoto defektu. Vak meningokély byl resekován a diagnóza byla potvrzena histologicky. Defekt kosti byl překryt fascií z m. temporalis, Zenodermem a kostěným můstkem. Po celou dobu nedošlo k žádným nitrolebním zánětlivým komplikacím. Od operace je pacient 1 rok bez potíží.

Závěr: Poukazujeme na možnost vzniku otoliquorrhey z narušeného vaku meningokély středoušní dutiny vycházející z kostního defektu spánkové kosti také v dětském věku, přesto, že ve většině publikovaných prací týkajících se tohoto tématu se tato problematika popisuje téměř výhradně u dospělých pacientů, starších 40let.

V prvním příspěvku autoři referují o pacientce s perilymfatickou píštělí způsobenou traumatickou luxací třmínku při prokázané patologické komunikaci perilymfatického prostoru s nitrolebím. Po neúspěšné neurochirurgické intervenci byla provedena tympanotomie s tamponádou oválného okénka protézkou

Ve druhém sdělení je presentována pacientka s nazální likvoreou způsobenou výronem mozkomíšního moku z drobné encefalokély temporální krajiny komunikující přes pneumatický systém spánkové kosti a Eustachovu trubici s dutinou nosní. Řešením byl uzávěr likvorey plastikou dury tkáňovým lepidlem (TachoComb) a svalovým lalokem z musculus temporalis superficialis. Obě kasuistiky jsou dokumentovány diaprojekcí a videoprojekcí.

Tumory stredného ucha môžu vyrastať priamo zo stredoušných štruktúr, prerastať z okolia, alebo zriedka ide o metastázy vzdialených nádorov.

Podľa histogenézy ide o tumory epitelové, mezenchýmové, neuroektodermové a teratómy.

Traumatický neuróm – nenádorová proliferácia nervových vlákien, swanových buniek a granulačného tkaniva,

Prvými klinickými príznakmi neurinómu n.VII je väčšinou progredujúca paréza tvárového nervu, porucha sluchu, tinnitus, porucha chuti a slzenie. Nezriedka sú symptómy úplne zhodné s prejavmi chronickej otitídy.

V našej kazuistike by sme chceli poukázať na problémy diagnostiky a význam včasnej liečby pacienta s neurinómom n.VII.

Dvadsaťsedemročná pacientka bola prijatá na našu kliniku pre poruchu sluchu s tinnitom a parézu n. facialis vľavo.

Rok predtým, po viróze pacientka pozorovala, že nepriviera oko, neskôr došlo aj k poklesu ústneho kútika vľavo. Ambulantne bola liečená neurológom, ktorý odporučil aj rehabilitačnú liečbu. O pol roka pociťovala aj zhoršenie sluchu a tinnitus. Až po roku bola vyšetrená otorinolaryngológom.

Pri otoskopickom vyšetrení sa v vľavo v zadnom dolnom kvadrante zistilo vyklenutie blanky bubienka, za ktorou presvitali ružové hmoty. Audiogram ukazoval prevodovú poruchu sluchu s diastázou 20 – 50 dB, tympanogram zobrazil obojstranne A typ krivky, pričom krivka vľavo bola výrazne plochšia. Stapediálne reflexy boli vľavo nevýbavné. CT vyšetrenie potvrdilo patologické tkanivo vyplňujúce zadné časti mezotympana, epitympanum a processus mastoideus. Exploratívnou tympanotómiou sa diagnostikoval tumor v strednom uchu. Následne bol nádor odstránený otvorenou tympanoplastickou technikou, nervus facialis bol rekonštruovaný intermediálnym štepom z n. auricularis magnus a urobila sa obliterácia trepanačnej dutiny. Histológia verifikovala neurinóm vyrastajúci z n.VII, Antoniho typ A. Po operácii pacientka absolvovala rehabilitačné cvičenia.

Výsledný stav po roku - veľmi dobrý anatomicky výsledok po obliteračnej tympanoplastickej technike, klinicky prítomná paréza n.VII IV. stupňa podľa Housea- Brackmanna .

Diskusia: Z celkového počtu primárnych neurogénnych tumorov 25 % pripadá na periférne nervy hlavy a krku. Nervus facialis je pritom jednou z najmenej postihnutých štruktúr .

Schwanóm je nezhubný, pomaly rastúci nádor zo schwanových buniek, dobre ohraničený, opuzdrený. Vyskytuje sa v každom veku, ale častejšie u dospelých. Schwanóm môže byť lokalizovaný v celom priebehu tvárového nervu – od PC uhla až po priušnú žľazu. Najčastejšie sa vyskytuje v intratemporálnom úseku, potom v intrameatálnom, intrakraniálnom a najzriedkavejšie v extrakraniálnom. Tieto nádory sa prezentujú rozličným stupňom parézy n.facialis, ktorá závisí od počtu degenerovaných vlákien, následkom kompresie a infiltrácie, teda od lokality, veľkosti a histopatogenézy samotného tumoru.

Z celkového počtu paréz n.VII pripadá na tumor len 5%, avšak viac ako polovica tumoróznych lézii sa prejaví parézou n. facialis. V týchto prípadoch nedochádza k zlepšeniu, ale naopak k progresii a stav vyžaduje ORL vyšetrenie .

Záver: Každá paréza n. facialis vyžaduje precízne otomikroskopické, audiologické, otoneurologické, CT, resp. NMR vyšetrenie. Každá zdanlivo idiopatická paréza n. facialis môže byť symptómom tumoru PC uhla a spánkovej kosti. Diagnostický záver sa niekedy musí získať aj exploratívnou tympanotómiou, pričom definitívnu diagnózu potvrdí až histologické vyšetrenie.

Predpokladom úspešnej liečby je skorá diagnostika, liečba pacienta na špecializovanom pracovisku, správna indikácia operačného výkonu a následná rehabilitácia.