Domů   Hledej   Mail   Webmaster

AIDS PO 20 LETECH (OČIMA ORL LÉKAŘE)

MUDr. Igor Marek

Infekce virem HIV změnila a nadále ovlivňuje chování přinejmenším jedné celé generace lidstva. Uplynulo více než 20 let od popsání syndromu AIDS(1981) a identifikace jeho původce(1983). Po počátečním šoku z nutnosti čelit infekčnímu onemocnění, na které nebylo možno aplikovat do té doby používaná léčebná schémata, by si odborná i laická veřejnost již nyní měla začít vytvářet racionální náhled na tuto problematiku. Ne panický strach a hysterie, ale opatrnost, rozvaha a informovanost jsou, za současného stupně poznání, hlavními baštami obrany jednotlivce i společnosti proti šíření nákazy.

Obecně o AIDS:

Původce a mechanismus  šíření:

AIDS je syndrom způsobovaný viry HIV 1 a 2  a jejich variantami označovanými malými latinskými písmeny (HIV 1a,....). Tyto RNA viry (čeledi tzv. retroviridae, rodu lentivirus) obsahují reverzní transkriptázu -  enzym, který je schopen syntetizovat vlákno DNA podle předlohy virové RNA. Jsou extrémně citlivé na podmínky vnějšího prostředí – rychle je inaktivují běžné dezinfekční prostředky, sucho i teplota 60°C. Navíc se předpokládá, že infekci může způsobit  jen „větší než malé“ množství viru přenesené do krve potenciálního hostitele. Viriony se vyskytují v krvi nakaženého, jeho spermatu, ev. poševním sekretu. V menší míře pak i v ostatních tělních tekutinách.

Obr.1 Schematický nákres virionu HIV1 a jeho elekronomikroskopický snímek(převzato z WWW)

Tomu odpovídají i obligátní způsoby přenosu viru v populaci – agresivnější formy sexu a krví kontaminované injekční stříkačky. Mnohem méně je zastoupen přenos krevními deriváty(v civilizaci by se mělo riziko přenosu blížit 0) a přenos nákazy z matky na plod(cca 30-40% narozených dětí nakažených matek, při „krytí“ těhotné matky AZT jen cca10%).

Virus v těle oběti napadá především tzv. T – helpery, pomocné lymfocyty s receptory CD4, ale i řadu dalších typů buněk imunitního systému(dendritické, Langerhansovy...).

Průběh onemocnění :

Neléčené onemocnění probíbá nejdříve formou tzv. primoinfektu – nejčastěji pod obrazem podobným infekční mononukleóze(cca 50 % nemocných do 3-5 týdnů po infektu). Vyskytuje se i neurologická(meningitida, polyradikuloneuritida...) forma primoinfektu. Stav  je spojen s leukopenií, atypickým dif. krevním obrazem.

Po překonání primoinfektu nastává období latence(klinická kategorie A), po které se postupně zhoršují parametry imunitního systému. Trvá léta.

V okamžiku, kdy CD4 lymfocyty klesnou pod 500/mm3, nastává obvykle klinická fáze B – symptomatická HIV infekce - je charakterizována výskytem recidivující orofaryngeální kandidózy či kandidové vulvovaginitidy, výsevem herpes zoster, recidivujícími adnexitidami, postupným zmenšováním předtím zduřelých uzlin a často i celkovými příznaky, jako jsou únava, horečky, průjmy a hubnutí... V průběhu symptomatického stadia HIV je nutno počítat s nástupem tzv. velkých oportunních infekcí (OI), jejichž výskyt indikuje zařazení pacienta do klinické kategorie C- tedy stadia AIDS-onemocněni - charakterizované výskytem některé z tzv. velkých oportunních infekcí, některými nádory nebo dalšími projevy, jako je HIV encefalopatie a wasting syndrom (kachexie). Výskyt velkých OI je důsledkem těžké poruchy imunitního systému a je obvykle spojen s hlubokým poklesem CD4 lymfocytů.

Indikativní onemocnění pro klasifikaci HIV infekce jako rozvinutého onemocnění AIDS (kritéria SZO):

• pneumocystová pneumonie
• toxoplazmová encefalitida
• ezofageální, tracheální, bronchiální nebo plicní kandidóza
• chronický anální herpes simplex nebo herpetická bronchitida, pneumonie nebo ezofagitida
• CMV retinitida
• generalizovaná CMV infekce (kromě jater a sleziny)
• progresivní multifokální leukoencefalopatie
• recidivující salmonelová bakteriémie
• recidivující pneumonie v průběhu 1 roku
• chronická intestinální kryptosporidióza
• chronická intestinální isosporóza
• extrapulmonální kryptokoková infekce
• diseminovaná nebo extrapulmonální histoplazmóza
• diseminovaná kokcidioidomykóza
• tuberkulóza
• diseminovaná nebo extrapulmonální atypická mykobakterióza
• Kaposiho sarkom
• maligní lymfomy (Burkittův, imunoblastický a primárnícerebrální lymfom)
• invazivní karcinom děložního hrdla
• HIV encefalopatie
• wasting syndrom

(kurzíva – přavzato z http://www.aids-hiv.cz/index.htm)

Diagnóza

HIV infekt se prokazuje laboratorně, a to 3 způsoby:

1. protilátky proti HIV v krvi – spolehlivě 3 měsíce po infektu

2. průkaz viru v krvi(i kvantitativně) – nákladné, vyhrazeno pro speciální případy

3. průkaz  HIV genomu ve vzorku pomocí PCR reakce

Nakažlivost - nakažený může šířit infekci od namnožení viru po infektu do konce života, nižší nakažlivost je snad v období latence.

Léčení :

Nejstarším účinným preparátem je antiretrovirové virostatikum AZT – azidothimidin. Nyní jsou uváděny do léčebné praxe i další  účinné antivirové preparáty. Vzhledem k tomu, že žádný preparát není s to virus v organismu zcela eradikovat, zůstává významnou částí léčby prevence a léčba oportunních infekcí(ATB, antimykotika,...), k čemuž jsou vypracována podrobná léčebná schémata. Vývoj na poli antivirových sér a očkovacích látek bohužel zatím nedosáhl uspokojivého rezultátu.

ORL  a problematika AIDS: 

2 zprávy pro ORL lékaře – dobrá a špatná. Ta dobrá je,  že riziko přenosu z ošetřovaného na ošetřujícího(a naopak) je mizivé. V celých velkých USA byl prokázán pravděpodobný přenos viru na ošetřující personál v méně něž 50 případech - většinou u zdravotních sester a stomatologů. Celkový počet infikovaných se tam naproti tomu již blíží  1 000 000...

Špatnou zprávou pak je, že jestliže pro vás bude mít Váš lékař špatnou zprávu stran vašeho odběru na HIV, pak vám ani máma, natož pak soud, neuvěří, že jste obětí svého povolání. Takže pozor!

Proč by tedy měl AIDS zajímat ORL lékaře? Ze dvou příčin. První : čert nikdy nespí, a kdo by chtěl být prvním prokázaným případem profesionálního přenosu HIV v našem oboru, že? Druhá: AIDS má řadu manifestací v ORL oblasti. Zdatný ORL lékař by tedy neměl při podezřelém klinickém nálezu váhat, a měl by indikovat potřebné odběry.

Čeho si  si tedy všímat?

V anamnéze

 1. Někdy je při troše cviku (částo i aspekcí tzv. „ode dveří“) možno vysledovat známky  příslušnosti klienta  k tzv. rizikovým skupinám. Vzhledem k tomu, že se z jejich řad rekrutuje více ež 90% nakažených, jde o důležité závaží na vahách dalších diagnostických úvah(primárně však nikoli indikace k odběrům na HIV!!!). Pro úplnost - rizikové skupiny jsou homosexuální muži, prostitutky a intravenózní narkomani. Tato skutečnost je významná i stran možného přenosu dalších chorob – např. hepatitidy B,C(cca 500 vyšší riziko nákazy než HIV)!!! Autor sdělení se však zásadně se však zásadně distancuje od jakéhokoliv snižování důstojnosti takovýchto pacientů v ambulanci, ke kterému by snad někdy  mohlo docházet...

2. V anamnéze by Vás měly upoutat

            a/tzv. velké příznaky

nevysvětlitelný úbytek hmotnosti o více jak 10% v posledních měsících

více než měsíc trvající febrilie

dlouhodobý průjem

b/ i tzv. malé příznaky

perzistující kašel

svědící dermatitida

rekurentní masivní výsevy herpes zoster a herpes simplex

fungální záněty dutiny ústní a polykacích cest

lymfadenopathie, především v oblasti krku

Dle tzv. Banguiské konvence vede v zemích třetího světa zjištění 2 velkých příznaků, spolu s 1 nebo více malými příznaky, u pacienta k prediktivní diagnóze AIDS. V civilizaci by jejich zjištění mělo rozhodně vést k indikaci odběrů...

V lokálním nálezu

Níže jsou uvedeny nejčastější manifestace AIDS v ORL oblasti s fotodokumentací, řazené přibližně dle frekvence jejich výskytu u nemocných. AIDS je syndrom, tzn. řada symptomů se společným origem(infekce HIV a v jejím důsledku defekt imunity). Je však dobré si uvědomit, že imunita  může být narušena i jinak(imunosuprese při léčbě autoimunitních chorob, nebo po chemoterapii, vrozené defekty imunity...).

1. Nejčastější manifetací AIDS v ORL oblasti je fungální infekce sliznic orofaryngu. U dětí bývá kandidóza, v důsledku nezralého imunitního systému, poměrně běžná a nic vážného neznačí. U dospělých je však  fungální infekt sliznic signálem žalostného stavu imunity. Může se jednat o běžný soor(bělavé, lehce se stírající povláčky), nebo i o invazivní mykózy postihující hlubší struktury sliznice. Původcem je nejčastěji candida albicans, postiženy bývají sliznice jazyka, gingiv, patra, hltanu i jícnu. Výskyt asi u 50 % nemocných AIDS.

2. Angulární cheilitis – úporné  infekční záněty ústních koutů mykotického, nebo bakteriálního původu, velmi často znepříjemňují život nemocným AIDS.

3. „Chlupatá“ leukoplakie jazyka – bělavý svraštělý či „chlupatě povleklý“ okrsek na hraně jazyka. Povlaky nelze lehce setřít, jak by tomu bylo u mykózy. Nebolestivé, pacienti si však stěžují na drsnost afekce. Vyskytuje se  cca u 10% HIV poz., u lidí HIV negativních se afekce objevuje jen vzácně. Někdy lze zaměnit s otlakovými změnami při defektním chrupu. Příčinou afekce  je EBV infekt – po terapii acyklovirem většinou mizí.

4. Úporné, opakující se infekce viry herpes simplex a  herpes zoster, často neobvykle těžké formy onemocnění. Charakteristické výsevem vesikul, které praskají a hojí se krustou. Léčba acyklovirem. Bolestivé. Obrázky - a/,b/ herpes simplex, c/herpes zoster maxilární větve trigeminu, d/,e/herpetická stomatitis

5. Bakteriální  onemocnění periodontu  -  vyskytují se v několika formách:

 a/ tzv. HIV gingivitis  - vyznačuje se  lineárním zarudnutím gingivy peridentálně. Vyskytuje se cca u 7% HIV+.    

b/ Nekrotizující ulcerativní periodontitis

6. Nádory – nejčastěji je s HIV infekcí spojován tzv. Kaposiho sarkom(obr. horní řady)časté jsou i non-Hodgkinské lymfomy(Burkittův, imunoblastový,...)krku (obr. dolní řady).

7. Virové afekce charakteru papilomů a kondylomat. HPV papilomy jsou však poměrně časté i v běžné populaci

8. U HIV+ pacientů se vyskytují i další afekce, jejichž výskyt u nemocných  nebývá  tak pravidelný, a není tak úzce svázán s AIDS. Je třeba uvést různé aftózní afekce – nejčastěji charakteru recidivujících běžných aft, nebo až i charakteru jizvících aftózních stomatitid. Dále jsou uváděny skvrnité hyperpigmentace sliznic jazyka  a patra, zduření velkých slinných žláz,  atd...

Na závěr pro zajímavost výsledky posledních statistik týkajících se AIDS:

1. Od roku 1998 dochází v USA, hlavně v důsledku změny chování v rizikových skupinách populace, ke každoročnímu poklesu nově zjištěných HIV + pacientů – nyní je to cca 50% roku 1998.

2. Ještě zásadnější je pokles úmrtí na AIDS – i v důsledku lepších léčebných postupů.

3. V Ugandě se v letech 1991-2001 snížilo procento nakažených v populaci z 15% na 5%, a to jen v důsledku propagační kampaně(bezpečný sex...) a důsledného používání injekčních jehel pouze k 1 použití.

4. Strašná čísla o procentu nakažených v ostatních zemích subsaharské Afriky jsou, podle posledních populačních a hygienických studií, do značné míry důsledkem medicínských aktivit – hlavně opakovaného používání inj. stříkaček např. při očkování. Ach jo....

5.Ze statistik vyplývá, že HIV pozitivita je endemickou záležitostí týkající se mužů-homosexuálů a obětí použitých injekčních stříkaček. Všechny ostatní formy přenosu viru se jeví jako více méně nešťastné a nepříliš časté náhody. Je např. prokázán jediný případ přenosu HIV lesbickým sexem, a to pravděpodobně cestou erotické pomůcky...

Z výše uvedených  dat vyplývá mírný optimismus stran dalšího šíření epidemie. Doufejme, že i výsledky dalších statistik budou udržovat nastavený trend.