Domů   Hledej   Mail   Webmaster

SYFILIS (LUES, PŘÍJICE) Z POHLEDU ORL LÉKAŘE

MUDr. Igor Marek

V poslední době se, díky změněným geopolitickým a sociálním podmínkám, v naší vlasti opět zvyšuje počet nově zachycených případů lues. Na tuto chorobu by měl proto v diferenciálně diagnostické rozvaze, u slizničních a kožních afekcí, myslet i ORL lékař.

Etiologie

Infekční nemoc způsobovaná  spirochetou Treponema pallidum. Mikrob rychle hyne ve vnějším prostředí, citlivý na běžné dezinfekční prostředky. Nákaza možná pravděpodobně i  přes neporušenou kůži, častěji však cestou locus resistentiae minoris  (oděrka, ragáda).

Obr.1 Treponema pallidum mikroskopicky(převzato z www)

Epidemiologie

Šíření v populaci je jak horizontální – nejčastěji pohlavním stykem, tak vertikální - z matky na plod. Nemocný je zdrojem infekce ve stádiu časné syfilidy a několik prvních  let období latence.

Výskyt hlavně v rizkových skupinách charakteristických zvýšenou promiskuitou – prostitutky, homosexuálové, okupační armády.... Jsou však uváděny i další formy přenosu – např. přenos z příboru či záchodového prkénka( v okupačních armádách je tento způsob přenosu rezervován pro důstojníky s hodností vyšší než major...). Literatura zmiňuje i přenos z pacienta na oš. a lékařský personál.

Onemocnění podléhá ohlašovací povinnosti. Při jeho průkazu je zahajováno šetření k určení zdroje nákazy.

Formy onemocnění

1. Časná syfilis(s. recens) –

a) primární syfilis – stadium tvrdého vředu(šankru). V místě průniku infekce(nejčastěji zevní genitál, děložní čípek – v ORL oblasti pak ret, koutek ústní, jazyk, gingiva, tonzila atd..) se po inkubační době 2-4 týdnů vytvoří tuhý, palpačně nebolestivý vřed s navalitými okraji a špekovitou spodinou. Konzistence přirovnávána ke chrupavce. Krom toho zduří lokální svodné lymfatické uzliny. Celkové příznaky vyjádřeny zřídka. Tvrdý vřed je vysoce infekční! I neléčený šankr se zhojí jizvou za 4-6týdnů. 

Obr. 2  Tvrdý  vřed (ulcus durum) jazyka(převzato z www)

Obr. 3 Tvrdý vřed (šankr) rtu a) (převzato z www)

Obr.4 Tvrdý vřed (šankr) rtu b)(převzato z www)

b) Sekundární syfilis  - stádium kožních a celkových projevů.  Po překonání imunologických bariér   v místě průniku do organismu se onemocnění  generalizuje(inkubační doba 8-12 týdnů). Vzniká pestrá kolekce různých kožních projevů(proto je tradičně  spojena dermatologie s venerologií). Jde obvykle o symetrické makulopapulózní exantémy - nejčastěji v tzv. embolisační lokalisaci(hlavně na trupu). Charakteristický je i např.  výsev morf na ploskách rukou i nohou, dále pak tzv. luetický růženec v oblasti krku atd. Exantém během několika týdnů mizí, může se však opakovat. Po jeho vymizení nastupuje s jistým časovým odstupem generalisovaná reakce lymf. uzlin – tzv. skleradenitida.V místech vlhké zapářky( třísla, podpaždí, genitál) se setkáváme s tzv. vegetacemi a afekcemi typu condylomata lata.  V ORL oblasti se sekundární stádium projevuje nejčastěji tzv. mukózními plaky( ploché či lehce vyvýšené plošky s bělavými povlaky – tzv. syfilitická angína). Veškeré tyto afekce jsou infekční. Všechny projevy sekundárního stádia ustupují do 2 let po infektu.

Obr.5 Mukózní plaky jazyka a)(převzato z www)

Obr.6 Mukózní plaky jazyka b)(převzato z www)

Obr. 7 Mukózní plaky jazyka c)(převzato z www)

2. Pozdní syfilis(s.tarda)

a) Terciální syfilis. Po období latence cca 5-20 let dochází k projevům chronického zánětu, často ohraničeného na jednotlivý orgán. Nejčastěji je to fáze neurosyfilis - tabes dorsalis(viz. Čepek v Petrolejových lampách) a progresivní paralýza(halucinace a bludy, progredující demence). Z dalších projevů jsou známá  gummata(ohraničené mazlavé nekrózy destruující tkáně – a to i v maxilofaciální oblasti – např. skelet nosu), medionekróza aorty, postižení kloubů, event. i dalších orgánů. Nejméně nakažlivé stádium onemocnění.

Obr.8 Gumma destruující patro, v levém dolním rohu pak gumma jazyka(převzato z www)

Obr. 9 Syfilitická glossitis jazyka – vyhlazený povrch, hluboké ragády(převzato z www)

3. Kongenitální(vrozená) syfilis    

Jesliže dojde k infektu matky v době těhotenství, dochází většinou k abortu.Jetliže však k infektu dojde v  5 měsíci těhotenství, může porod proběhnout normálně a příznaky  onemocnění se u dítěte projeví při porodu či do jednoho měsíce po něm. Jedná se hlavně o kožní projevy kolem úst – ragády, eroze, krusty. Později se  vrozená syfilis projevuje m.j. oboustrannou hluchotou, intersticiální keratitidou a tzv. soudkovitými zuby(hypoplazie  řezáků a stoliček) – Hutchinsonova triáda.

Obr. 10 Periorální kožní projevy vrozené syfilidy a tzv. soudkovité zuby(převzato z www)

Diagnóza(převzato z www)

-je stanovena na základě klinického obrazu, epidemiologické anamnézy a výsledků laboratorních vyšetření. Syfilis je prokazatelná nálezem treponem ze spodiny primámí léze při mikroskopickém vyšetření v temném poli (zástinu) již ve stadiu primárního séronegativního onemocnění.

Sérologicky lze vyšetřovat krev a cerebrospinální mok. Nespecifické sérologické testy s netreponemovými antigeny (např. BWR, RRR - rychlá reaginová reakce, VDRL - venereal disease research laboratory) je třeba konfirmovat specifickými testy s treponemovými antigeny, např. FTA- Abs. (fluorescent treponemal antibody absorption test), MHA- TP (microhaemagglutinating assay for antibody to T. pallidum) nebo TPHA (T. pallidum haemagglutinating antibody) k vyloučení falešně pozitivních reakcí.

Sérologické testy většinou nejsou reaktivní v primárním stadiu syfilis. Při použití RRR a VDRL se protilátky objevují nejdříve za 6-8 týdnů po infekci ( 1-3 týdny po primárním afektu), při použití TPIT se imobilizační protilátky prokazují až za 8 týdnů po infekci. Fluorescenční a hemaglutinační protilátky zjišťované FTA - Abs., resp. TPHA testem lze prokázat již za 3 týdny po infekci.

Terapie

            U prokázaného infektu spadá do náplně oboru dermatovenerologie. První volbou je stále penicilin, u alergiků erytromycin.