Význam fonochirurgie v současné medicíně

Mezi fonochirurgické operace řadíme výkony, jejichž primárním cílem je léčba poruch hlasu. Fonochirurgie se tedy zabývá léčbou funkčních poruch hrtanu, které vedou k nedostatečnému uzávěru glottis při fonaci nebo nepřiměřeném napětí hlasivek při fonaci. Tyto poruchy tradičně patří do péče foniatra. Významná část pacientů však i přes intenzivní foniatrickou léčbu trpí takovým stupněm dysfonie, který výrazně znesnadňuje komunikaci, a tím i pracovní a sociální začlenění.

Nejdůležitějším a nejčastějším patologickým stavem, kterým se fonochirurgie zabývá, je léčba jednostranné parézy hlasivky, jejíž příčinou je nejčastěji paréza nervus laryngeus recurrens. Dále se zabývá léčbou nedostatečného uzávěru glottis při atrofii hlasivek, chirurgickou léčbou spastické dysfonie, chirurgickou korekcí výšky hlasu u transsexuálů, u virilizačních změn hrtanu a u postmutačních poruch.

Fonochirurgické výkony vyžadují úzkou interdisciplinární spolupráci mezi foniatrem a chirurgem při indikaci výkonu, při předoperačním vyšetření i při následné pooperační péči o pacienta. Před každým fonochirurgickým výkonem by měl být proveden záznam hlasu s jeho spektrální analýzou a laryngostroboskopické vyšetření s videozáznamem, aby bylo možno po operaci zhodnotit efekt léčby.

Autor: www.zdn.cz

Fonochirurgická léčba jednostranné parézy zvratného nervu

Paréza hlasivky je způsobena poškozením zvratného nervu nebo nervus vagus nad odstupem zvratného nervu anebo poškozením jeho jader v oblasti mozkového kmene. Nejčastější příčinou jsou chirurgické výkony na štítné žláze, operace v oblasti horního mediastina a krku a maligní tumory štítné žlázy, plic a jícnu. Méně často jde o úrazy nebo o neurologická onemocnění. Asi 30 % paréz je idiopatických.

Jednostranná paréza hlasivek se projevuje chraptivým, dyšným, slabým hlasem se zkrácením fonačního času. Může se objevovat i aspirace potravy při polykání. Laryngoskopicky zjišťujeme nepohyblivou hlasivku v paramediálním postavení. Při fonaci je často patrná štěrbina mezi hlasivkami způsobená konkavitou mediálního okraje hlasivky v důsledku denervační atrofie musculus vocalis. U jednostranné parézy hlasivek se v současné době provádějí 3 typy fonochirurgických výkonů, z nich nejrozšířenějším výkonem je thyroplastika I. typu.

Dobrého uzávěru glottis během fonace, a tím i zlepšení hlasu je dosaženo díky medializaci paretické hlasivky pomocí implantátu, který se vloží mezi hlasivku a štítnou chrupavku přes okénko vytvořené ve výši hlasivky do štítné chrupavky. Výkon se provádí v lokální infiltrační anestezii. Implantát má tvar klínu, protože v zadní části je nutno hlasivku medializovat více než v přední části. Efekt operace se peroperačně kontroluje pomocí fibrolaryngoskopu zavedeného nosem do hrtanu a současnou fonací pacienta.

To umožňuje přesně přizpůsobit velikost implantátu tak, aby bylo dosaženo optimální medializace, a tím i co nejlepšího hlasu. Pacienta je vhodné pooperačně zajistit kortikoidy a antibiotiky, tracheostomie není nutná. Výkon je plně reverzibilní. Implantát je možno bez problémů odstranit a poměry v hrtanu se vrátí k předoperačním. Zlepšení hlasu je výrazné u více než 90 % pacientů (obr. 1).

Další možností je výkon, který dosahuje odstranění konkavity okraje hlasivky a její medializace pomocí injekční aplikace vhodného materiálu přímo do paretické hlasivky. Tento výkon byl užíván zejména v šedesátých a sedmdesátých letech. Dříve se nejčastěji do hlasivek aplikoval teflon, nyní se často používá autologní tuk. Hlavní výhodou injekční aplikace teflonu je, že jde o jednoduchý a rychlý nezatěžující výkon, který lze provést i ambulantně v lokální anestezii. Vede ke zřetelnému zlepšení hlasu u více než 70 % pacientů. Kvalita hlasu je však většinou horší než po thyroplastice, navíc jde o výkon ireverzibilní (obr. 2).

Autor: www.zdn.cz

Posledním typem operace jsou reinervace hrtanu. Žádný reinervační výkon nemůže obnovit normální hybnost hlasivky. Nervus laryngem recurrens totiž v sobě nese nervová vlákna pro abduktory i adduktory hlasivky. Vždy tedy dojde ke zkřížené reinervaci laryngálních svalů. To vede sice k obnově napětí svalů, ale svaly nejsou schopny volní kontrakce. Obnova napětí a objemu m. vocalis u reinervačních výkonů vede k vymizení konkavity mediálního okraje hlasivky a k obnovení normálního uzávěru glottis při fonaci.

Podle situace je možno provést přímou anastomózu proximálního a distálního pahýlu zvratného nervu, anastomózu pomocí štěpu z n. auricularis magnus nebo n. suralis, anastomózu vhodného motorického nervu (např. větve ansa n. hypoglossi) s distálním pahýlem zvratného nervu nebo reinervaci m. vocalis pomocí nervosvalové stopky. Reinervační výkony mají řadu nevýhod. Jsou technicky náročné, musí být prováděny v celkové anestezii, delší operační čas představuje větší zátěž pro pacienta.

Navíc efekt operace se objevuje až s latencí 3-4 měsíců. Z dobrých výsledků fonochirurgických operací vyplývá, že u všech pacientů s jednostrannou nepohyblivostí hlasivky, která je provázena výraznější atrofií nepohyblivé hlasivky, a tím i zřetelným zhoršením kvality hlasu, by měla být zvážena chirurgická léčba. Za operační výkon první volby je považována thyroplastika I. typu.

Fonochirurgická léčba atrofie hlasivek

Atrofie hlasivek je způsobena atrofií musculus vocalis nebo atrofií i ostatní pojivové tkáně hlasivek. Nejčastěji se vyskytuje u starších lidí, zejména mužů, jako součást celkových involučních změn. Atrofie hlasivek má za následek vznik konkávního okraje hlasivek. Při fonaci pak zůstává mezi hlasivkami štěrbina a hlas je slabý a dyšný. Vzhledem k tomu, že foniatrická léčba většinou nevede ke zlepšení hlasu, bývá doporučováno provedení oboustranné thyroplastiky I. typu, která odstraní konkavitu hlasivek a zlepší hlas. Vzhledem k pokračujícím atrofickým změnám hlasivek však bývá často efekt operace jen dočasný.

Autor: www.zdn.cz

Fonochirurgická korekce výšky hlasu

Fonochirurgické zvýšení výšky hlasu přichází v úvahu při neúspěchu foniatrické léčby u žen s nepřiměřeně nízkou výškou hlasu v důsledku virilizačních změn na hrtanu nebo při paréze musculus cricothyreoideus v důsledku léze nervus laryngeus superior. Nejčastěji je však tato operace žádána transsexuály typu „male to female“. Ke zvýšení výšky hlasu je používána thyroplastika IV. typu, která má 2 modifikace.

Jednodušší je technika krikothyroidního přiblížení, kdy jsou obě chrupavky vpředu k sobě přitaženy několika stehy (obr. 3). To vede k posunutí štítné chrupavky a arytenoidních chrupavek dozadu, a tím dochází k prodloužení a zvýšení napětí hlasivek. Druhou modifikací thyroplastiky IV. typu je vytnutí pruhu štítné chrupavky s přední komisurou hlasivek pomocí dvou vertikálních řezů, jeho posunutí dopředu a fixace v této poloze vhodným implantátem. Tím dochází k prodloužení hlasivek a zvýšení jejich napětí (obr. 4).

Fonochirurgické snížení výšky hlasu je indikováno u patologických stavů spojených s nepřiměřeně vysokým hlasem, jako jsou mutační hlasové poruchy a dysfonie podmíněná zvýšenou tuhostí hlasivek, které se nedaří dostatečně kompenzovat foniatrickou léčbou. Někdy je tato operace žádána transsexuály typu „female to male“. V těchto případech se provádí thyroplastika III. typu, která spočívá opět ve vytnutí pruhu chrupavky s přední komisurou dvěma vertikálními řezy a jeho dislokací dorzálním směrem. To vede ke zkrácení hlasivek a snížení jejich napětí.

Fonochirurgická léčba spastické dysfonie

Spastická dysfonie se projevuje obtížnou, namáhavou tvorbou hlasu a přítomností drsného, přiškrceného, tlačeného nebo chvějícího se hlasu až afonie. Obtíže jsou způsobeny tonickým nebo klonickým spasmem adduktorů hrtanu. Často je fonace provázena spasmem i dalších vnitřních svalů hrtanu nebo i jiných svalů v oblasti krku. Etiologie není zcela objasněna. Onemocnění je značně rezistentní na foniatrickou léčbu. Operační léčba je v těžších případech nevyhnutelná. Cílem chirurgické léčby je snížení napětí hlasivek. Foniatrická léčba má velký význam po operaci k udržení jejího efektu.

Dříve bylo nejčastější chirurgickou léčbou spastické dysfonie protětí nervus laryngeus recurrens. Nyní je ve světě asi nejvíce používána metoda injekce botulotoxinu do hlasivek, která má přechodný, asi 3-6 měsíců trvající účinek, ale lze ji snadno opakovat. Provádí se ambulantně v lokální anestezii. Jehla se aplikuje přes krikothyroidní membránu do musculus vocalis hlasivky za kontroly fibroskopem.

Chirurgická rehabilitace hlasu po totální laryngektomii

Pokud se nepodaří pacienta po totální laryngektomii naučit mluvit jícnovým hlasem, má být zvažováno zavedení hlasové protézy. Hlasová protéza se zavádí v celkové anestezii do tracheoezofageální píštěle vytvořené punkčně troakarem přes zadní stěnu tracheostomatu. Ventil hlasové protézy umožňuje průchod vzduchu z trachey do jícnu, ale brání zatékání potravy a tekutin z jícnu do trachey.

Pacient mluví tak, že při výdechu si prstem ucpe tracheostoma. Zvýšený tlak vzduchu otevře ventil hlasové protézy a vzduch projde přes jícen a farynx do dutiny ústní. Průchod vzduchu způsobí vibraci stěn polykacích cest, která je provázena zvukem, který je artikulován v ústech. Hlasovou protézu je nutno přibližně každé 3 měsíce měnit. Výměny je již možno provádět v lokální anestezii.

Autor: www.zdn.cz

Závěr

Fonochirurgické výkony představují v současné době účinnou, bezpečnou a ověřenou léčbu řady funkčních poruch hlasu. Jejich provedení by proto mělo být zvažováno u všech pacientů, u nichž foniatrická péče nevedla ke zlepšení hlasu. Při indikaci chirurgického výkonu a pooperační péči je nutná těsná spolupráce chirurga a foniatra.

as. MUDr. Lubor Mrzena Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha